劉海燕 周美華 曹笑霄 張曉芳

呼吸科住院患者具有年齡大、病情危重、病情變化快及反復(fù)多次住院等特點(diǎn)，常是肺心等多臟器同時(shí)受累的患者。為協(xié)助診治，住院患者需要到院內(nèi)其它科室進(jìn)行胸片、CT、B超、支氣管鏡、肺功能等檢查。有資料顯示院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)可增加轉(zhuǎn)運(yùn)病人并發(fā)癥的發(fā)生率，死亡率也較平常高9.6%[1]。本文對(duì)我院2422例呼吸科外出檢查患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策。

臨床資料

選取2009年8月-2011年8月呼吸科收治的2422例住院患者，年齡為15-92歲，其中，診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者1002例，慢性肺源性心臟病678例，支氣管哮喘322例，支氣管擴(kuò)張215例，肺癌107例，呼吸衰竭76例，其他呼吸疾病32例。每位患者均有出科室檢查項(xiàng)目，其中胸片1351例次，CT 1250例次，B超858例次，支氣管鏡442例次，肺功能306例次，其他78例次。從病情輕重分，危重患者67例次，一級(jí)護(hù)理2041例次，二級(jí)護(hù)理2177例次。

到院內(nèi)其它科室診療的風(fēng)險(xiǎn)

痰液阻塞 痰液阻塞是呼吸科住院患者常見的風(fēng)險(xiǎn)。變化快，危害大，處理不及時(shí)常引起患者窒息，甚至死亡?；颊咄獬鰴z查過程中，由于行走或搬動(dòng)，胸部受到震蕩痰液從末梢氣道進(jìn)入大氣道，導(dǎo)致痰量的增多，痰塊咳出，嚴(yán)重者可堵塞氣道。老年患者普遍怕冷，對(duì)溫度改變的適應(yīng)能力較差，遇冷后氣管收縮，不利于痰液的排出。外出檢查過程中常無吸痰裝置，痰液阻塞后易發(fā)生窒息。本組外出檢查患者中， 4例發(fā)生了痰液阻塞，經(jīng)積極處理，均及時(shí)將痰液排出，未發(fā)生窒息。

突發(fā)咯血 咯血是支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核等疾病的常見癥狀，常呈陣發(fā)性，咯血前患者多無先兆癥狀和體征。外出檢查途中的顛簸和振動(dòng)，血管內(nèi)壓力增高，使血液更易從破裂的血管溢出。長期以來，患者誤認(rèn)為血液是寶貴的，不愿輕易將血液吐出，加上缺乏相關(guān)的知識(shí)，未認(rèn)識(shí)到離開血管的血液會(huì)很快凝固成血塊，咽下的過程中易引起氣道阻塞，甚至窒息死亡。本組1例支氣管擴(kuò)張患者外出檢查途中，突發(fā)咯血，就近送往急診科止血等處理，病情穩(wěn)定后返回病房。

缺氧程度加重 慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管擴(kuò)張、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病具有反復(fù)發(fā)作，不能治愈等特點(diǎn)，多數(shù)患此類疾病的患者經(jīng)常處于缺氧狀態(tài)，機(jī)體對(duì)這一狀態(tài)已經(jīng)較適應(yīng)，患者對(duì)缺氧也有一定的耐受。這類病人在外出檢查時(shí)往往不聽從醫(yī)護(hù)人員勸告，拒絕攜帶氧氣枕。檢查時(shí)由于行走或搬動(dòng)，增加了耗氧量，加之環(huán)境、溫度變化、患者對(duì)檢查不了解或擔(dān)心等原因?qū)е職夤苁湛s、缺氧程度加重。部分?jǐn)y帶氧氣枕的患者因?qū)κ褂弥R(shí)的缺乏或護(hù)理人員宣教不到位，不能正確使用。本組1例患者攜帶氧氣枕但未將開關(guān)打開，以致缺氧加重。

胸腔閉式引流管滑脫 胸腔閉式引流是臨床上治療胸腔內(nèi)積液、積氣的內(nèi)科保守治療方法。臨床使用不慎時(shí)，易引起引流管的滑脫，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]滑脫發(fā)生率為3.8%?；颊咄獬鰴z查時(shí)因固定不妥、出汗、牽拉、搬動(dòng)、宣教不到位、知識(shí)缺乏等各種原因，導(dǎo)致引流管滑脫。本組1例患者B超探測胸腔積液時(shí)將局部敷帖撕開，檢查后再貼上時(shí)粘性大減，導(dǎo)致固定不妥，患者返回病房途中引流管滑脫。

跌倒 衛(wèi)生部2007年公布的《中國傷害預(yù)防報(bào)告》中指出，老年人傷害的首要原因是跌倒。呼吸科住院患者大部分是老年人，住院期間常無人陪伴。患者外出檢查時(shí)對(duì)環(huán)境的不熟悉，缺氧的加重，活動(dòng)無耐力、地面潮濕等多種因素，增加了跌倒事件的發(fā)生。本科患者外出檢查時(shí)，2例發(fā)生了跌倒，處理及時(shí)未造成嚴(yán)重后果。

對(duì)策

制定患者外出檢查制度和流程 參照2005年浙江省護(hù)理中心編寫的《護(hù)理工作流程再造》一書，根據(jù)本院的實(shí)際情況及呼吸科病人的特點(diǎn)，制定了呼吸科一般患者外出檢查和危重患者外出檢查制度和流程。實(shí)際工作中不斷完善，成為呼吸科護(hù)士必須掌握的專業(yè)技能之一，并列入新護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、新調(diào)入護(hù)士培訓(xùn)的內(nèi)容。

強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)[3]風(fēng)險(xiǎn)無處不在已成為護(hù)理界的共識(shí)，我們要客觀認(rèn)識(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)，控制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。針對(duì)呼吸科危重患者多，病情變化快及外出檢查風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)，本科室在每月一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中，增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。

重視患者宣教，鼓勵(lì)患者參與患者醫(yī)療安全建設(shè) 入院后，首席護(hù)士（夜間為夜班護(hù)士）負(fù)責(zé)接待，講解入院須知，陪護(hù)制度，安全制度，疾病相關(guān)知識(shí)等內(nèi)容。同時(shí)告知為協(xié)助疾病的診斷和治療，住院期間需要注意的事項(xiàng)。告知患者外出檢查前告訴首席護(hù)士，主動(dòng)告知醫(yī)生、護(hù)士身體的各種不適，以便醫(yī)生、護(hù)士根據(jù)情況準(zhǔn)備相關(guān)的物品和設(shè)備，保證檢查過程中的安全。長期以來，患者被看作醫(yī)療服務(wù)的被動(dòng)接受者，而Cleary等[4-5]的研究發(fā)現(xiàn)，患者能夠在規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)方面與醫(yī)護(hù)人員起到同樣重要的作用。凌秋英等[6]強(qiáng)調(diào)提高患者參與協(xié)助醫(yī)護(hù)人員預(yù)防差錯(cuò)的認(rèn)識(shí)，有助于改善患者安全。醫(yī)護(hù)人員需加大患者參與協(xié)助醫(yī)護(hù)人員預(yù)防差錯(cuò)理念和知識(shí)的宣傳力度，使其認(rèn)識(shí)到參與患者安全活動(dòng)的必要性和重要性，提高就醫(yī)時(shí)的自我保護(hù)意識(shí)，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員盡可能避免醫(yī)療差錯(cuò)。

加強(qiáng)護(hù)送隊(duì)人員的安全意識(shí)培訓(xùn) 相對(duì)醫(yī)務(wù)人員來說，專門護(hù)送患者去檢查的人員（以下簡稱護(hù)送隊(duì)）的安全意識(shí)較淡薄，而其作為患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)送者，加強(qiáng)他們的安全意識(shí)同等重要。護(hù)送隊(duì)人員上崗前培訓(xùn)的內(nèi)容之一就包括： 呼吸科患者外出檢查時(shí)，需首席護(hù)士或值班護(hù)士確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)工具是否合適，所帶物品是否齊全后方可離開病房外出檢查。

檢查前評(píng)估 患者的檢查一般采取預(yù)約方式，預(yù)約單由護(hù)送隊(duì)人員發(fā)給每組病人的首席護(hù)士，臨時(shí)急診檢查直接由主管醫(yī)生或值班醫(yī)生直接開出檢查單，聯(lián)系相關(guān)的檢查科室，然后通知首席護(hù)士或值班護(hù)士?？傊颊呤欠裥枰獬鰴z查，何時(shí)檢查，首席護(hù)士或值班護(hù)士是第一知情人，應(yīng)對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，以確保檢查過程中的安全。(1)評(píng)估患者的病情： 參照患者一般的日常活動(dòng)能力、自理能力、病情變化情況、生命體征是否穩(wěn)定，與主管醫(yī)生溝通，確定患者是一般患者，還是屬于危重患者。嚴(yán)格按照呼吸科患者外出檢查的制度和流程執(zhí)行。(2)選擇轉(zhuǎn)運(yùn)工具： 合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，同樣能減少患者外出檢查的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于生活能基本自理，平地步行30分鐘無明顯胸悶氣促，血?dú)夥治鯬aO2≥60mmHg，PaCO2≤50mmHg的患者，可在護(hù)送人員陪同下步行外出檢查； 若患者平時(shí)以臥床為主，入廁等稍事活動(dòng)后即感胸悶，乏力明顯，可選擇輪椅； 病情危重，大咯血生命體征不穩(wěn)定，呼吸衰竭，攜帶硝酸甘油、垂體后葉素、 立其丁等血管活性藥物以及使用微量泵的患者，選擇連床轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)有醫(yī)生或護(hù)士陪同。(3)確定所需的儀器設(shè)備： 呼吸科患者外出檢查攜帶最多的是氧氣枕、便攜式經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測儀和微量泵。患者自覺胸悶明顯或血?dú)夥治鯬aO2≤60mmHg，常規(guī)攜帶氧氣枕和便攜式經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測儀，同時(shí)向患者和家屬做好解釋，取得其配合。本組2例患者PaO2≤60mmHg，口唇紫紺，因長期耐受缺氧，自覺胸悶不明顯拒絕攜帶氧氣枕，經(jīng)首席護(hù)士勸說解釋后配合。對(duì)大咯血需要使用垂體后葉素或立其丁、呼吸衰竭合并心力衰竭等需要使用硝酸甘油的患者，需要準(zhǔn)備微量泵。每班檢查儀器設(shè)備性能是否完好，微量泵充好電備用，氧氣枕充飽滿備用。

針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)采取預(yù)防性護(hù)理措施(1)預(yù)防痰液阻塞： 患者外出檢查前，評(píng)估其主動(dòng)咳嗽排痰的能力。神志清醒，一般狀況良好、能夠配合的病人，指導(dǎo)示范有效咳嗽咳痰的方法[7]；對(duì)于神志不清或無主動(dòng)排痰能力而痰液量較多的患者，外出檢查前常規(guī)吸痰，必要時(shí)超聲霧化吸入后再吸痰。檢查過程中攜帶吸痰管和50ml的注射器，護(hù)理人員陪同。(2)預(yù)防咯血： 住院期間患者有咯血現(xiàn)象或本次住院診斷與咯血有關(guān)，如支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核等患者，首席護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)咯血相關(guān)的知識(shí)宣教； 護(hù)理人員須掌握咯血窒息的先兆癥狀，并掌握緊急處理方法。有咯血風(fēng)險(xiǎn)的患者入院后常規(guī)外周淺靜脈留置針留置，以備及時(shí)使用止血藥物輸液所需。(3)預(yù)防缺氧程度加重： 為了解患者是否有缺氧及程度，幾乎每位患者入院時(shí)均要采動(dòng)脈血?dú)?，?dāng)PaO2≤60mmHg或PaO2≥60mmHg但患者有胸悶主訴時(shí)，常規(guī)攜帶氧氣枕和沙丁胺醇?xì)忪F劑。沙丁胺醇?xì)忪F劑是B受體激動(dòng)劑，使用方便，快捷，直接作用于氣管，舒張支氣管平滑肌，5-6分鐘起效，維持4-6小時(shí)，能有效的緩解患者胸悶癥狀。護(hù)士在評(píng)估時(shí)應(yīng)靈活，有些患者雖然不符合以上2點(diǎn)，但病情變化快，如哮喘急性發(fā)作期的病人，外出檢查時(shí)因環(huán)境的變化，溫度的改變，甚至檢查途中遇到易誘發(fā)哮喘發(fā)作的物質(zhì)，可立即用沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入，緩解喘息胸悶的癥狀。外出檢查前護(hù)士做好相關(guān)的宣教，告知所攜帶物品的作用和使用方法。同時(shí)做好患者和家屬的解釋工作，取得他們的理解和配合。(4)預(yù)防胸腔閉式引流管脫出： 首次置管的患者，首席護(hù)士宣教置管的目的、注意事項(xiàng)、外出檢查時(shí)如何保護(hù)引流管防止滑脫等相關(guān)的知識(shí)?；颊呒凹覍賹?duì)胸腔閉式引流管自我防護(hù)知識(shí)的多少，是防止引流管滑脫的重要因素。外出檢查前評(píng)估引流管固定是否妥當(dāng)； 告知可能引起引流管滑脫的環(huán)節(jié)及注意點(diǎn)； 發(fā)現(xiàn)敷貼卷邊、出汗多的患者更換后再外出檢查；行B超探測胸腔積液的患者，攜帶3M透明敷貼一張，檢查后及時(shí)更換，固定妥當(dāng)后再返回病房。(5)預(yù)防跌倒： 所有患者入院時(shí)首席護(hù)士須進(jìn)行跌倒因子評(píng)估，共9項(xiàng)總分14分，如年齡≥65歲、視力障礙、服用降血壓利尿的藥物等均記1分，眩暈、體位性低血壓記2分等。當(dāng)總分等于0分時(shí)，患者屬于跌倒的低危人群； 當(dāng)總分大于等于1分而小于4分時(shí)，屬于跌倒的危險(xiǎn)人群； 當(dāng)總分大于等于4分時(shí)屬于跌倒的高危人群。所有患者和家屬入院時(shí)均接受預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)的宣教，如跌倒的危害性，穿防滑鞋，勿獨(dú)自外出，檢查前告訴你的首席護(hù)士。發(fā)放預(yù)防跌倒措施的宣教單，通過電視播放預(yù)防跌倒的相關(guān)知識(shí)，例舉外出檢查跌倒的典型案例等，加強(qiáng)患者和家屬對(duì)預(yù)防跌倒重要性的認(rèn)識(shí)?？偡执笥诘扔?分時(shí)，外出檢查需家屬或護(hù)送隊(duì)人員全程陪伴。

加強(qiáng)重點(diǎn)人群和重點(diǎn)時(shí)段的監(jiān)控 新病人入院1-2天及病情突然發(fā)生變化的患者是外出檢查的重點(diǎn)人群。每日上午8：00-9:30是患者外出檢查的重點(diǎn)時(shí)段。首席護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視和監(jiān)控，檢查患者是否被安全的護(hù)送外出檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)處理糾正，保證患者的安全。

1 賴海燕，盧桂花，秦麗平.神經(jīng)外科急危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)檢查的安全護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué)，2006,23(1):92-93.

2 劉水姣，周劍宇，周美華等.胸腔閉式引流管滑脫的原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009,16(11B)41-42.

3 席淑華，周立，張曉萍.建立護(hù)理安全管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的探討[J].中華護(hù)理雜志，2004,39(3):196-197

4 Cleary P D,Edgman-Levitan S,Roberts M,et al.Patient Evaluate Their Hospital Care:a National Survey[J].Health Aff,1991,10(4):254-267.

5 Cleary P D,Edgman-Levitan S.Health Care Quality:Incorporating Consumer Perspectives[J].JMA,1997,278(19):1605-1622

6 凌秋英，張晉昕，許壁瑜等.住院患者參與患者安全建設(shè)的情況及其影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010,17(8B):16-18

7 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:14