楊潤(rùn)濤，張澤鴻，龐 銳

（廣東藥學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510310）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，高血壓等慢性非傳染性疾病已開(kāi)始日益影響著人們的身心健康。高血壓是當(dāng)今世界上流行最廣泛的疾病之一，因其“三高三低”的特點(diǎn)，成為了慢性病防治的重點(diǎn)。它是一種由生物－心理－社會(huì)因素綜合作用所致的心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后與社會(huì)心理因素有著密切的聯(lián)系，另外高血壓患者心身狀況也受城鄉(xiāng)、年齡、職業(yè)、家族史和高血壓級(jí)數(shù)等因素的影響［1］。由于社區(qū)的預(yù)防、保健、咨詢有利于各種疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，因此社區(qū)防治是控制高血壓最有效的方法之一。國(guó)家衛(wèi)生部近年來(lái)也逐步重視社區(qū)綜合防治系統(tǒng)的健全，加快加強(qiáng)社區(qū)高血壓病防治隊(duì)伍建設(shè)也成為了日益發(fā)展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要任務(wù)之一。在2009年獲批的廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目中，我們開(kāi)始著手研究高血壓社區(qū)生物心理社會(huì)整合干預(yù)模式的建立與效果評(píng)價(jià)［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在廣東藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院農(nóng)林門(mén)診和共和門(mén)診所管轄的社區(qū)內(nèi)，篩選高血壓病患者90例，入組標(biāo)準(zhǔn)為：①臨床確診為高血壓?。ǚ蟇HO1999高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)）；②經(jīng)規(guī)范治療后病情穩(wěn)定；③年齡30～70歲、初中以上文化程度；④患者自愿參與研究，并簽知情同意書(shū)；脫落標(biāo)準(zhǔn)為：①連續(xù)3次或累計(jì)6次未參與試驗(yàn)組或?qū)φ战M的治療；②病情加重，需要住院治療。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組與對(duì)照組各45例，兩組患者在年齡、性別、文化程度、身高、體重、高血壓病程、平均血壓水平上均無(wú)顯著性差異。我們采用高血壓生物－心理－社會(huì)整合干預(yù)模式，對(duì)研究組患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的整合干預(yù)。干預(yù)前后對(duì)患者的血壓、體重、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、血清總膽固醇、血清高密度脂蛋白膽固醇、血清甘油三酯、血、尿常規(guī)等進(jìn)行檢查。

1.2 高血壓生物－心理－社會(huì)整合干預(yù)模式

1.2.1 互動(dòng)合作的管理模式

在該模式中，醫(yī)生與研究組的患者建立起固定、持久的聯(lián)系，全面掌握患者的病情動(dòng)態(tài)，為每位患者建立個(gè)人健康檔案，記錄包括身高、體重、血壓、有無(wú)過(guò)敏史、有無(wú)吸煙、飲食習(xí)慣、服藥情況，是否每天都參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，是否了解自己的病情等。同時(shí)定期給患者進(jìn)行血壓的監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)排查并發(fā)癥的發(fā)生。另外定期隨訪，及時(shí)了解患者病情動(dòng)態(tài)及生活方式，以便根據(jù)現(xiàn)狀和病情采取相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

1.2.2 健康教育模式

該模式通過(guò)使用各種宣傳手段，包括宣傳板報(bào)、宣傳手冊(cè)、觀看錄像、開(kāi)辦講座、咨詢門(mén)診、高血壓防治網(wǎng)站等，幫助患者了解高血壓的發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，充分認(rèn)識(shí)自我保健防護(hù)在防治高血壓中的重要作用，準(zhǔn)確掌握自我鍛煉，優(yōu)化生活方式的實(shí)際操作，與醫(yī)生主動(dòng)配合，提高依從性。

1.2.3 行為干預(yù)模式

在該模式中，指導(dǎo)患者建立合理膳食模式，包括低鹽、低脂肪、低膽固醇、高纖維素、富含維生素的膳食結(jié)構(gòu)；幫助高血壓患者認(rèn)識(shí)煙酒對(duì)心腦血管病的危害，尤其對(duì)高血壓病和冠心病的危害，促進(jìn)其禁煙限酒；為肥胖患者、高脂血癥者制定合理運(yùn)動(dòng)量標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)持久、規(guī)律地進(jìn)行有氧體育鍛煉，促進(jìn)熱量的消耗，控制體重；另外保持良好的心態(tài)、穩(wěn)定的情緒、正常的生活節(jié)律也是高血壓患者得以長(zhǎng)期穩(wěn)定控制的一大關(guān)鍵。

1.2.4 心理干預(yù)模式

由于高血壓是一種由生物心理社會(huì)因素綜合作用所致的心身疾病，適當(dāng)?shù)亟槿胄睦砀深A(yù)對(duì)高血壓的預(yù)防和治療有著舉足輕重的作用。在該模式中我們主要采用以下7種心理干預(yù)方法：①支持療法：采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵(lì)、支持、說(shuō)服等方式，幫助患者認(rèn)識(shí)問(wèn)題，改善心境，從而使得患者的情感得到適當(dāng)?shù)男?，減少因情緒的波動(dòng)而導(dǎo)致的血壓影響。②認(rèn)知療法：根據(jù)新的醫(yī)學(xué)模式觀點(diǎn)，向患者解釋情緒、行為模式、緊張性生活事件等與高血壓的關(guān)系，消除患者各種認(rèn)知偏差，幫助他們建立較為現(xiàn)實(shí)客觀的認(rèn)識(shí)問(wèn)題的思維方法，維持良好情緒體驗(yàn)，這些都對(duì)血壓的控制有一定的幫助。③松弛療法：松弛療法是由行為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展而來(lái)的一種治療方法。它通過(guò)一些固定的程式使人達(dá)到身體放松狀態(tài)，從而達(dá)到心理上的松弛。常用的放松訓(xùn)練方法包括漸進(jìn)性肌肉松弛訓(xùn)練、靜默法、引導(dǎo)想象、生物反饋放松訓(xùn)練等。④音樂(lè)療法：以音樂(lè)活動(dòng)作為治療的媒介，消除精神緊張，減輕煩躁、焦慮和抑郁的情緒，從而達(dá)到降壓的效果。鼓勵(lì)高血壓患者午休和晚上睡覺(jué)前播放輕柔的音樂(lè)，每次1小時(shí)。⑤興趣培養(yǎng)法：根據(jù)患者不同的年齡、性別、習(xí)慣、愛(ài)好及文化素養(yǎng)等，引導(dǎo)患者培養(yǎng)多種興趣，如繪畫(huà)、集郵、閱讀、打太極拳、散步等，使患者產(chǎn)生愉快的心理體驗(yàn)，在參與活動(dòng)中消除對(duì)疾病的顧慮。⑥團(tuán)體心理治療：高血壓患者聚集在一起，通過(guò)交流，提高認(rèn)識(shí)，并減輕了各種負(fù)性情緒，改變了絕對(duì)化、過(guò)分概括化、糟糕至極等負(fù)性認(rèn)知。⑦豁達(dá)放松療法（MRT）：豁達(dá)放松療法是項(xiàng)目組黃雪薇創(chuàng)立的一種具有中國(guó)文化特色的心理治療［3］，黃雪薇對(duì)豁達(dá)的解釋是：積極樂(lè)觀、理解接受、平靜愉悅、寬容大度。MRT 整合了認(rèn)知、行為、人本主義和心理分析技術(shù)，并融入中國(guó)文化禪的精髓，通過(guò)簡(jiǎn)單易行的系統(tǒng)方法，幫助患者達(dá)到意識(shí)甚至潛意識(shí)層面的豁達(dá)與自我放松。該療法包含故事版與游戲版，對(duì)于高血壓患者的干預(yù)，我們主要采用故事版，并將其研制成電腦軟件。故事與案例是易于讓人類學(xué)習(xí)感悟的媒體，是改變與調(diào)整人的認(rèn)知與行為的好方法，同時(shí)也具有其趣味性與感染力，是心理治療的良好形式。我們應(yīng)用故事版的CMRT 對(duì)高血壓患者進(jìn)行心理干預(yù)，每周組織一次，每次40～50min，為患者介紹有關(guān)高血壓的常識(shí)、防治成功個(gè)案、啟發(fā)豁達(dá)認(rèn)知的故事如禪的故事等，講完后請(qǐng)患者講述自己的感受，進(jìn)行討論，心理治療師進(jìn)行點(diǎn)撥。指導(dǎo)患者進(jìn)行松弛訓(xùn)練，并最終與豁達(dá)的認(rèn)知融為一體，使自己心身放松、平和、愉悅。每次活動(dòng)結(jié)束前檢測(cè)參與者的呼吸、血壓、脈搏等生理指標(biāo)。以上干預(yù)方法重點(diǎn)放在豁達(dá)放松治療，其他方法整合進(jìn)行應(yīng)用，干預(yù)前后使用《高血壓心身問(wèn)卷》［4］、《醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷》［5］和《艾森克人格問(wèn)卷》［6］進(jìn)行測(cè)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 患者高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率提高

我們采用自編的《高血壓相關(guān)知識(shí)認(rèn)知調(diào)查表》在干預(yù)前后對(duì)高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常血壓值知曉率由干預(yù)前的42.1%增加到83.3%，高血壓危害知曉率由干預(yù)前的31.3%增加到76.2%，高血壓危險(xiǎn)因素知曉率由干預(yù)前的42.7%增加到73.2%。說(shuō)明通過(guò)社區(qū)整合干預(yù)，高血壓患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率普遍提高。

2.2 患者規(guī)律服藥率提高

根據(jù)個(gè)人健康檔案資料的記錄統(tǒng)計(jì)，高血壓患者規(guī)律服藥率由干預(yù)前的58.7%增加到78.1%，說(shuō)明通過(guò)干預(yù)，患者改變了對(duì)藥物治療的認(rèn)識(shí)，從而提高了服藥依從性，使血壓得到有效控制。

2.3 患者高血壓危險(xiǎn)因素得到控制

62%的患者體重和體質(zhì)指數(shù)有所下降；患者血脂和血糖也分別有不同程度的下降，降糖和降脂總有效率分別為78.5%和79.0%。說(shuō)明通過(guò)干預(yù)，可以減少患者高血壓患病的危險(xiǎn)因素。

2.4 患者不良行為因素得到控制

我們采用自編的《高血壓生活習(xí)慣及健康行為調(diào)查表》在干預(yù)前后對(duì)高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙、飲酒的患者分別減少了10.4%和13.8%，培養(yǎng)了運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的患者增加了17.3%，采用低鹽飲食的患者增加了16.3%。說(shuō)明通過(guò)干預(yù)，確實(shí)有效地改善了患者不良的行為模式。

2.5 患者平均收縮壓和舒張壓降低

干預(yù)前后通過(guò)對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，研究組患者平均收縮壓下降了2.54mmHg，舒張壓下降了3.29mmHg。說(shuō)明通過(guò)干預(yù)，血壓得到了有效的控制。

2.6 患者個(gè)性特征、應(yīng)對(duì)模式等心理素質(zhì)得到提高

干預(yù)前后使用《高血壓心身問(wèn)卷》、《醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷》和《艾森克人格問(wèn)卷》進(jìn)行測(cè)評(píng)。結(jié)果顯示患者在生活習(xí)慣、應(yīng)對(duì)能力、情緒調(diào)控以及個(gè)性特征方面都有顯著改善。

3 討論

綜上所述，通過(guò)高血壓社區(qū)生物－心理－社會(huì)整合模式的建立以及干預(yù)，高血壓病患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率確實(shí)得到了提高，個(gè)體能夠主動(dòng)、自覺(jué)地改善不良行為，減少高血壓高危因素，另外通過(guò)改變了對(duì)藥物治療的認(rèn)識(shí)，從而提高了服藥依從性，使血壓控制在正常范圍，這與凌鼎鍔、徐楓等學(xué)者的研究結(jié)果一致［7－8］。值得一提的是，心理因素包括個(gè)性特征、行為類型、應(yīng)對(duì)方式等的調(diào)整對(duì)高血壓的防治也有重要的影響，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類似的報(bào)道［9－12］。生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，社區(qū)的預(yù)防、保健、咨詢有利于各種疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，高血壓等慢性疾病已經(jīng)成為了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生必不可少的重點(diǎn)內(nèi)容之一。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，控制高血壓最有效的方法是社區(qū)防治。高血壓的三級(jí)防治措施只有融入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，才能發(fā)揮其應(yīng)有的效應(yīng)。目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展與社區(qū)功能的不斷完善為高血壓的防治提供了重要的機(jī)遇。本研究成果探索出一套適合中國(guó)國(guó)情的高血壓社區(qū)整合干預(yù)模式，為社區(qū)開(kāi)展高血壓防治提供切實(shí)可行的有效途徑。

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