吳乃桐

(云南省農(nóng)墾總局第二職工醫(yī)院， 云南 芒市 678400)

高位肛瘺是肛腸科難治病，臨床治療方法較多，如：經(jīng)典的切開開放術(shù)，保存肛門括約肌術(shù)等療法，這些療法均不能很好地解決術(shù)后復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥、后遺癥多等難題。而掛線療法是祖國醫(yī)學(xué)治療肛瘺的傳統(tǒng)療法，遠(yuǎn)在明代我國就已采用掛線療法治療肛瘺。臨床應(yīng)用掛線療法治療高位肛瘺具有明顯的優(yōu)勢，其能較好的解決高位肛瘺治療中一次切斷肛直環(huán)造成肛門失禁問題，顯著減少了肛管及其周圍組織的缺損、肛門嚴(yán)重畸形等并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生。術(shù)后瘢痕小、恢復(fù)快、治愈率高。下面就掛線療法治療高位肛瘺的應(yīng)用做一些粗淺的介紹。

1 掛線療法的作用機(jī)制

掛線療法的作用機(jī)制早在明代《古今醫(yī)統(tǒng)》中即有記載：“藥線日下，腸肌隨長，僻處即補(bǔ)，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消?！标U述了掛線療法的功效和機(jī)制，為后世醫(yī)家使用這一療法奠定了理論基礎(chǔ)和豐富了臨床經(jīng)驗。通過臨床觀察和總結(jié)前人經(jīng)驗筆者認(rèn)為掛線療法治療高位肛瘺的主要作用機(jī)理有如下幾點：(1)異物刺激作用：線或橡皮筋作為一種異物，可刺激局部產(chǎn)生炎性反應(yīng)，通過炎性反應(yīng)引起的纖維化而使括約肌斷端與周圍組織粘連固定。(2)慢性切割作用：掛線療法以線代刀，將需要切開的組織用橡皮筋或線縛緊，通過緊線和彈力收縮，可使局部產(chǎn)生壓迫性缺血性壞死而慢慢分離，在逐漸分離過程中括約肌分離和組織纖維化修復(fù)可同時進(jìn)行，使分離后的肌端有附著支點，可縮小分離后距離減少功能障礙。(3)引流作用：掛線作為固定在病灶深部的異物可使瘺管感染的內(nèi)容物、分泌物順線而下，具有良好的引流作用，可減輕感染避免復(fù)發(fā)。(4)標(biāo)記作用：掛線具有良好的標(biāo)志作用。標(biāo)明內(nèi)外口關(guān)系，明示病灶的部位，瘺管走向，為分期處理瘺管，二次切開已纖維化的括約肌提供依據(jù)。(5)保護(hù)肛門括約功能，避免肛門失禁，防止肛門缺損。

2 掛線療法及線的選擇

清代《醫(yī)門補(bǔ)要·醫(yī)法補(bǔ)要》中專列肛瘺掛線療法：“用細(xì)銅針穿藥線，右手持針插入瘺管內(nèi)，左手持粗骨料，插入肛內(nèi)，鉤出針頭與藥線，打一抽箍結(jié)，逐漸抽緊。加紐扣系藥線梢墜之，七日管豁開，摻生肌藥，一月收口。如虛人不可掛線，易成癆不治。”記述了肛瘺掛線療法的具體操作方法，治療時間和禁忌癥，充分反應(yīng)了這一療法的科學(xué)性，并表明這一療法簡便、易操作。高位肛瘺掛線，首先從肛瘺外口切至相對應(yīng)的肛竇處，即肛瘺的原發(fā)內(nèi)口，然后從此創(chuàng)口向上探查瘺管的走向及有無繼發(fā)內(nèi)口。如直腸環(huán)上有內(nèi)口，則應(yīng)從此內(nèi)口至肛竇后處掛線；如瘺管頂點處無內(nèi)口且與腸腔間隔在2 mm以上，可選擇在瘺管上三分之一處掛線，不必掛至瘺管最高點。這樣既起到切割、引流作用，又很好地保護(hù)了肛門功能，減少了肛管直腸缺損。線的選擇，古時多用藥線，今天多用橡皮筋、絲線、藥線?？蓲靻尉€、雙線，掛單線主要用于內(nèi)口在肛直環(huán)區(qū)的高位肛瘺；掛雙線主要用于內(nèi)口在肛直環(huán)以上的高位肛瘺或瘺管管壁堅韌者。掛線有內(nèi)掛線和外掛線之分。從肛外掛入直腸內(nèi)的掛線稱為內(nèi)掛線，多選用橡皮筋，藥線；外掛線即為肛門外側(cè)切口間的掛線，可選用絲線，橡皮筋，藥線。

3 掛線與肛緣皮膚組織及肛直環(huán)的關(guān)系

掛線時肛緣皮膚保留多少，直接影響患者術(shù)后的肛門功能及生活質(zhì)量，所以盡量讓患者肛瘺創(chuàng)面愈合后，肛緣皮膚及肛管皮膚黏膜損傷小，或愈合后行成線狀疤痕。這就要求醫(yī)者術(shù)前充分設(shè)計評估，術(shù)中認(rèn)真細(xì)致操作。

掛線療法治療高位肛瘺首先要評估對肛直環(huán)的損傷程度，及肛門功能的保護(hù)。盡可能地保護(hù)括約肌，保留肛管上皮和周圍皮膚組織。其目的是保護(hù)肛門功能，保護(hù)肛門不變形減少術(shù)后缺損。對于肛直環(huán)區(qū)所掛入的組織，掛線時留多留少，要根據(jù)瘺管大小、深淺來決定。掛線范圍內(nèi)的組織如保留過多，不但影響創(chuàng)口引流，增加緊線時痛苦，而且因掛線脫落緩慢，有時線會被新肌包繞，甚至橡皮筋也被嵌入其中，緊線次數(shù)增多，甚至需二次重掛。掛入組織留得過少，可使橡皮筋將括約肌快速勒斷，造成創(chuàng)面和括約肌斷端距離增大，創(chuàng)面疤痕大，且會影響肛門控便功能。因此掛線時肛直環(huán)組織留多留少與術(shù)后疤痕的大小，肛門功能的保護(hù)有著密切的關(guān)系。主張根據(jù)掛線位置的高低來定。位置高者宜多留，位置低者宜少留，在保證血供及保護(hù)好肛門功能的前提下多切少留，同時與緊線時間與緊線量相配合。

4 緊線的原則與時機(jī)的選擇

緊線的時機(jī)取決于肛直環(huán)有否機(jī)化變硬?？赏ㄟ^肛門指診確定。機(jī)化的肛直環(huán)已粘連固定，1期緊線切割后不易回縮失禁。1期緊線橡皮筋一般在6～12 d內(nèi)斷開自行脫落，中途必要時再次緊線，以加速脫落，超過12 d仍不脫落者，可切開去線。對未機(jī)化者，可延緩緊線，10～15 d待局部組織機(jī)化粘連后再次緊線。另外還需結(jié)合病灶的大小、深淺、患者的耐受力、掛線部位的高低來決定緊線量的多少。一般可采取多次緊線的原則。如兩個主管道在肛直環(huán)以上，可分開緊線，緊線脫落時，再緊另一創(chuàng)口的線。如所掛之線位于肛瘺的頂點，一般術(shù)后1周左右開始緊線，隔3～5 d再緊線1次，至線脫落為止：如所掛之線位于肛瘺頂點以下，則需待創(chuàng)面愈合至掛線頂點處再次開始緊線并保持緊線與創(chuàng)口生長同步進(jìn)行。總之緊線的原則是宜慢不宜快，快則緊線快速割斷組織，肛直環(huán)未機(jī)化變硬與一次切斷有相似之處，肛直環(huán)未粘連固定，有引起肛門失禁的風(fēng)險，有時還會引起兩斷端粘膜搭橋，形成瘺道或假愈合。

總之，掛線療法治療肛瘺歷史非常悠久，通過不斷創(chuàng)新形成了許多獨特的方法。隨著肛門解剖、病理、生理的不斷發(fā)展與科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)掛線療法治療高位肛瘺的理念、方法在不斷推陳出新。如：南京錢海華等的高位虛掛引流術(shù)治療高位肛瘺，該方法所掛橡皮筋不勒斷肛直環(huán)僅起到異物刺激和引流作用。相信隨著掛線療法技術(shù)的不斷創(chuàng)新，該療法一定會提高肛瘺的臨床療效。