高 霞，岳 艷，馬亞琳，周玉萍

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北十堰 442000)

子宮縱隔約占子宮畸形的80%左右，是引起子宮性不孕癥最常見的一類子宮畸形。按解剖學(xué)可將子宮縱隔分為:完全型縱隔、不完全性對(duì)稱型縱隔、不完全性不對(duì)稱型縱隔，即單宮角深邃。也可根據(jù)縱隔組織學(xué)分為膜性縱隔、結(jié)締組織性縱隔和肌性縱隔［1］，但最常見的還是輕度不全性對(duì)稱型子宮縱隔。

20世紀(jì)90年代初，新穎的電視宮腔鏡系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，宮腔鏡手術(shù)已成為治療子宮縱隔的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［2］。但手術(shù)損傷破壞了子宮內(nèi)膜的完整，可引起宮壁組織疤痕粘連，易引起月經(jīng)紊亂，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝等，如何防止術(shù)后發(fā)生粘連，提高妊娠率，一直是當(dāng)今生殖醫(yī)學(xué)健康研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來，許多醫(yī)家將目光轉(zhuǎn)向中藥，采用中藥或中西藥結(jié)合的療法治療，取得良好的療效。我院近年來將中藥補(bǔ)腎調(diào)沖方用于宮腔鏡手術(shù)切除有生育要求的子宮縱隔患者，取得了良好的療效。現(xiàn)將臨床研究報(bào)告如下:

1 臨床資料

2004年12月～2010年1月我院施行宮腔鏡切除術(shù)治療子宮縱隔123例，其中年齡25～37歲，平均28歲，多次流產(chǎn)43例，1次流產(chǎn)25例，胚胎停止發(fā)育13例，原發(fā)性不孕42例。以上病例均由B超，子宮輸卵管碘油造影 (HSG)，宮腔鏡檢查診斷為不完全子宮縱隔106例，完全性子宮縱隔17例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法

術(shù)前1d晚陰道放置米索前列醇片0.2mg，術(shù)中宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒會(huì)陰皮膚、陰道、暴露宮頸，探宮腔深度，擴(kuò)宮，置宮腔鏡，以0.9%生理鹽水或5%葡萄糖液為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力20kPa。按順序觀察宮腔全貌，明確縱隔類型、基底寬度及隔尖終止部位，然后自縱隔的尖端自下而上開始用微型剪刀剪開，直至形成一個(gè)完整的宮腔。合適的切割深度通常以宮腔鏡置于宮腔中央或接近宮底時(shí)可以同時(shí)觀察到兩側(cè)輸卵管開口。對(duì)于完全性子宮縱隔，先在另一側(cè)宮腔內(nèi)用雙極電凝于宮頸內(nèi)口稍上方切開部分縱隔使兩宮腔相通，然后再用微型剪刀逐漸剪開。子宮縱隔剪開后在手術(shù)結(jié)束前觀察創(chuàng)面有無出血，如有出血?jiǎng)t用雙極電凝止血。

2.2 術(shù)后治療方法

術(shù)后輔以補(bǔ)腎調(diào)沖方治療。處方:菟絲子15g，巴戟天10g，黃精15g，肉蓯蓉 10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，紫石英15g，五味子6g。每天1劑，水煎取汁400mL，分2次口服。自術(shù)后及下次月經(jīng)第5天開始服用，經(jīng)期停藥。治療1月為1個(gè)周期，共3月。

3 療效性評(píng)價(jià)

月經(jīng)癥狀、舌、脈的變化;陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，觀察子宮內(nèi)膜發(fā)育與排卵情況及妊娠率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Fishr確切概率法計(jì)算。

5 結(jié)果

由專人使用經(jīng)陰道B超進(jìn)行子宮內(nèi)膜及卵泡發(fā)育監(jiān)測，自月經(jīng)周期第5～7天監(jiān)測1次，以后根據(jù)卵泡生長情況每天、隔天或3天監(jiān)測。術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡檢查?；颊咴陆?jīng)的期、量、色、質(zhì)恢復(fù)正常或基本恢復(fù)正常;陰式超聲監(jiān)測出現(xiàn)卵泡破裂的影象學(xué)改變時(shí)患者子宮內(nèi)膜厚度達(dá)0.9～12mm，平均10mm，提示患者子宮內(nèi)膜增生與排卵基本同步;術(shù)后3個(gè)月再次行宮腔鏡檢查，123例患者中121例術(shù)后4～8月妊娠，平均5.5±2.3月妊娠，電話追蹤已有108例足月妊娠分娩，13例妊娠后又發(fā)生流產(chǎn)，2例未妊娠，妊娠率達(dá)98.4%．

6 討論

子宮縱隔是較常見的子宮畸形，發(fā)病率為0.009%～12.000%，子宮縱隔是導(dǎo)致不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)的常見原因［3］。子宮縱隔為腔內(nèi)的凸起部分，是原來融合后未分離的結(jié)締組織。受精卵進(jìn)入宮腔易種植在凸起的部分，縱隔的結(jié)締組織成份多于平滑肌成份，含有較多的膠原成分，血管又比較少，如果胚胎著床于此，可因?yàn)榭v隔區(qū)血運(yùn)差，縱隔內(nèi)膜發(fā)育不良，致使種植于該處的胎盤缺血，而影響胎兒正常發(fā)育，容易出現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)或胎兒死亡。另外，覆蓋縱隔組織的內(nèi)膜發(fā)育不良，對(duì)激素的刺激反應(yīng)差［4］，影響和干擾了正常生育功能，導(dǎo)致久婚不孕。子宮縱隔宮腔容積也較正常子宮小，在妊娠中期，子宮壁易受激惹而發(fā)動(dòng)宮縮，出現(xiàn)流產(chǎn)，也可能導(dǎo)致胚胎的某些部分發(fā)育障礙而畸形或胎位不正。生殖失敗和產(chǎn)科并發(fā)癥增加。宮腔鏡切除子宮縱隔是微創(chuàng)外科治療，目前已替代其他方法切除子宮縱隔，被譽(yù)為治療子宮縱隔的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但術(shù)后因纖維組織增生，瘢痕組織形成覆蓋創(chuàng)面或因子宮內(nèi)膜受創(chuàng)傷后內(nèi)膜中的成纖維細(xì)胞溶菌酶活性降低，出現(xiàn)暫時(shí)性膠原纖維過度增生，而子宮內(nèi)膜增生被抑制，結(jié)果瘢痕形成，可發(fā)生粘連，常規(guī)對(duì)于有生育要求者，西醫(yī)采用術(shù)后放入宮內(nèi)節(jié)育器，及給予雌孕激素周期治療3個(gè)月，但手術(shù)后易再粘連，易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝，治愈率低。本研究術(shù)后配合中藥治療，雖每天服用中藥湯藥麻煩些，但術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡檢查，見宮腔形態(tài)正常，無一例發(fā)生粘連，中藥可以改善宮壁組織疤痕粘連，提高子宮的容受性，同時(shí)修復(fù)受損的子宮內(nèi)膜。術(shù)后行B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及卵泡大小、排卵時(shí)間表明補(bǔ)腎中藥對(duì)子宮內(nèi)膜的增生、分化和分泌功能具有促進(jìn)作用［5］，可明顯促進(jìn)子宮內(nèi)膜分泌功能、內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的同步化、改善內(nèi)膜局部微循環(huán)狀態(tài)的作用，使內(nèi)膜組織形態(tài)向有利于植入方向發(fā)展，為妊娠提供組織形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。同時(shí)該中藥可促排卵，排卵與子宮內(nèi)膜的發(fā)育同步，著床日子宮內(nèi)膜容受性達(dá)到最高水平［5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，主生殖，女性生殖生理全過程主要是以“腎－天癸－沖任－胞宮”為中心，腎在生殖方面具有主導(dǎo)作用，沖為血海，為十二經(jīng)之要沖，任主胞脈。腎精、氣血、沖任直接參與孕育的生理活動(dòng)，補(bǔ)腎調(diào)沖方是以菟絲子、巴戟天、黃精、熟地、肉蓯蓉為主補(bǔ)腎，當(dāng)歸、川芎、紫石英、五味子調(diào)理沖任，全方平補(bǔ)腎氣、滋陰扶陽、調(diào)理沖任、理氣養(yǎng)血。綜上所述，補(bǔ)腎調(diào)沖方可修復(fù)受損的子宮內(nèi)膜，加之其可促卵泡發(fā)育和促排卵的作用。提高子宮內(nèi)膜對(duì)受孕卵的容受性，提高受孕率。

總之，通過本次的研究，筆者認(rèn)為，中藥具有整體調(diào)節(jié)作用，從多角度、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)來調(diào)節(jié)，既可以改善宮壁組織疤痕粘連，提高子宮的容受性，宮腔損傷降低到最小，還可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長修復(fù)，改善卵巢功能，使子宮內(nèi)膜增生與排卵同步，極大地提高懷孕機(jī)率。由于中藥副作用小，長效性明顯，深受廣大患者的歡迎。此種中西醫(yī)結(jié)合方法，值得大家借鑒。

［1］朱全道．女性生殖系統(tǒng)畸形學(xué)［M］．鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1996:194－215．

［2］夏恩蘭．宮腔鏡學(xué)及圖譜［M］．鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2003:1，8．

［3］曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1311－1312．

［4］ Fedele L，Bianchi S，Marchini M，et al．Ultrastructural aspects of en－dometrium in infertile women with septate uterus．Fertil Steril，1996，65(4):750．

［5］張樹成．補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方調(diào)經(jīng)促排卵健內(nèi)膜作用的臨床實(shí)驗(yàn)研究［J］．中醫(yī)藥學(xué)刊，2002，20(6):720－721．