江華娘 江麗慧 福建省永定縣醫(yī)院 36400； 福建省龍巖市第二醫(yī)院

支氣管哮喘是兒科常見病，而且近年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。據(jù)全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組調(diào)查顯示：該病在兒童期發(fā)病率較高，0～15歲兒童中發(fā)病率為0.181 5%［1］?？人宰儺愋韵址Q隱匿型哮喘，是哮喘的特殊形式，是引起慢性咳嗽的原因之一，其臨床癥狀及體征不典型，除咳嗽外常無喘息等哮喘表現(xiàn)，易誤診為其他呼吸系統(tǒng)疾病，影響患兒的身心健康。部分患兒可發(fā)展為典型的支氣管哮喘。筆者在多年的兒科臨床實(shí)踐中，遇到85例以咳嗽為主要癥狀的咳嗽變異性哮喘被誤診?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例男57例，女28例。咳嗽始發(fā)年齡4個(gè)月～8歲。病程35d～13個(gè)月。確診時(shí)年齡6個(gè)月～12歲，其中6個(gè)月～1歲8例，～3歲24例，～6歲32例，～12歲21例。確診前全部病例均在我院門診或外院按呼吸道感染用抗生素及止咳藥治療無效。

1.2 臨床表現(xiàn) 既往有濕疹史者27例，有食物、藥物過敏史者10例，有支氣管哮喘家族史者20例。一、二級(jí)親屬中有過敏史者30例。咳嗽發(fā)作時(shí)間：主要在夜間26例，主要在清晨18例，主要在夜間和清晨36例，無規(guī)律5例。吸入冷空氣后咳嗽出現(xiàn)或加重36例，運(yùn)動(dòng)后咳嗽出現(xiàn)或加重10例，無明顯誘因39例。干咳52例，刺激性咳嗽20例，少量泡沫痰13例。全部病例均無發(fā)熱。咽部充血60例，肺部聽診無異常68例，肺部呼吸音稍粗17例。

1.3 輔助檢查 全胸片顯示肺紋理增粗32例，無異常53例。血液分析85例均提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞正常。85例C反應(yīng)蛋白均正常。51例檢查PPD試驗(yàn)結(jié)果都為陰性。肺炎支原體抗體陽性6例。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）咳嗽持續(xù)＞1個(gè)月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效；（2）支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）；（3）有個(gè)人過敏史或家族過敏史、家庭哮喘病史，過敏原檢測(cè)陽性可作輔助診斷；（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽［2］。

1.5 誤診情況 本組病例確診前曾被誤診為上呼吸道感染12例，反復(fù)呼吸道感染20例，慢性咽炎13例，支氣管炎34例，肺炎支原體感染6例。全部病例均曾使用多種抗生素、止咳藥治療無效，咳嗽遷延不愈。

1.6 治療方法及結(jié)果 常規(guī)吸入β2受體激動(dòng)劑、吸入糖皮質(zhì)激素、口服氨茶堿和酮替芬治療?？人?d內(nèi)消失8例，～15d消失45例，～30d消失24例，治療1個(gè)月后咳嗽減輕、2個(gè)月后消失8例。

2 討論

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，咳嗽變異型哮喘是一種特殊類型的哮喘［3］，又稱隱匿性哮喘。是以臨床上無明顯病因、表現(xiàn)慢性咳嗽為主要或唯一臨床癥狀、具有支氣管高反應(yīng)性特征的一種特殊類型的哮喘［4］。有資料顯示：兒童中約30%的干咳為咳嗽變異性哮喘引起［5］。有學(xué)者認(rèn)為，咳嗽變異型哮喘是以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘［6］?？人宰儺愋韵c典型哮喘一樣，以慢性氣道變異性炎癥和氣道高反應(yīng)性為本質(zhì)，臨床以咳嗽為主，喘息不明顯的發(fā)生機(jī)制目前尚不十分清楚，可能與以下因素有關(guān)［7］：（1）氣道過敏性炎癥、高反應(yīng)存在，炎癥細(xì)胞介質(zhì)直接刺激位于咽喉、氣管、大小支氣管上皮的咳嗽受體引起咳嗽；（2）支氣管收縮引起機(jī)械變形，牽引刺激咳嗽受體；（3）該類患兒發(fā)生喘息所需的乙酰膽堿濃度高于典型哮喘者，因而喘息閾值增高；（4）病理變化以氣道黏膜腫脹為主，平滑肌痙攣較輕。

肺部聽診及胸片多無異常，很容易誤診為上呼吸道感染，反復(fù)呼吸道感染，慢性咽炎，支氣管炎，肺炎支原體抗體陽性誤診為肺炎支原體感染，給抗生素、止咳藥無效，增加患兒痛苦和家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從本組誤診病例的實(shí)踐中，筆者認(rèn)識(shí)到對(duì)慢性咳嗽（咳嗽時(shí)間≥28d）的病例，經(jīng)過抗生素、止咳藥治療無效者，應(yīng)考慮到咳嗽變異性哮喘的可能。此時(shí)可給予β2受體激動(dòng)劑治療，觀察其反應(yīng)。若有明顯的效果，可確認(rèn)為本病［8］。對(duì)本病的治療要標(biāo)本兼治，預(yù)防復(fù)發(fā)，沙丁胺醇吸入劑是目前最有效、最常用的平喘藥，而吸入糖皮質(zhì)激素是目前控制哮喘最有效的首選藥物，其治療可改善臨床癥狀和肺功能，降低支氣管擴(kuò)張劑和口服糖皮質(zhì)激素的使用率，安全有效，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育無影響［9］。小劑量茶堿具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)等作用［10］。酮替芬具有很強(qiáng)的組胺H1受體拮抗作用和抑制過敏反應(yīng)遞質(zhì)釋放作用，不但抑制支氣管周圍黏膜下肥大細(xì)胞釋放組胺、慢反應(yīng)過敏物質(zhì)，而且也抑制血液中嗜酸性粒細(xì)胞釋放組胺、慢反應(yīng)過敏物質(zhì)，產(chǎn)生很強(qiáng)的抗過敏作用，作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。同時(shí)還可以促進(jìn)腎上腺受體興奮劑量的反應(yīng)，解除其對(duì)支氣管的收縮作用。部分病例治療較長(zhǎng)時(shí)間才獲痊愈，可能由于長(zhǎng)期咳嗽，氣道黏膜受損，需要一定時(shí)間修復(fù)。

誤診原因：（1）詢問病史不詳細(xì)，主觀臆斷；（2）查體不仔細(xì)，對(duì)鑒別診斷認(rèn)識(shí)不足；（3）咳嗽變異型哮喘常由上呼吸道感染誘發(fā)，醫(yī)師只注意到咳嗽的常見病而忽略了咳嗽變異型哮喘的診斷；（4）有些醫(yī)師對(duì)咳嗽變異型哮喘的臨床特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)缺乏認(rèn)識(shí)。為了減少誤診，建議：（1）在診治過程中，臨床醫(yī)生首先要提高對(duì)咳嗽變異型哮喘的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問病史并仔細(xì)全面分析，熟練掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）對(duì)慢性咳嗽患者，尤其是反復(fù)在清晨和夜間發(fā)作性咳嗽，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后加重，用抗感染及止咳治療效果不佳，有個(gè)人過敏史或家族過敏史的患者，應(yīng)及時(shí)采用哮喘的相關(guān)檢查（如變應(yīng)原試驗(yàn)或肺功能）以協(xié)助診斷，對(duì)無條件進(jìn)行哮喘相關(guān)檢查的可用支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行診斷性治療，做到早診斷、早治療，避免誤診誤治。

總之，咳嗽變異型哮喘在兒科臨床工作中并非少見，在臨床工作中值得重視。

［1］全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組.中國(guó)城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查〔J〕.中華兒科雜志，2003，41（2）：123.

［2］沈曉明，王衛(wèi)平，主編.兒科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：269.

［3］徐傳偉.小兒支氣管哮喘的診斷和治療〔J〕.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，1：37－41.

［4］洪建國(guó).咳嗽變異性哮喘與兒童慢性咳嗽〔J〕.臨床兒科雜志，2007，6（6）：431.

［5］劉艷，楊中文，劉勝.咳嗽變異性哮喘117例〔J〕.實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18（9）：32.

［6］汪敏剛，俞霞珍，王培萱，等.兒童致咳因素形成支氣管哮喘的重要性〔J〕.中華兒科雜志，1996，（24）：211.

［7］黃克斌.咳嗽變異性哮喘〔J〕.中國(guó)臨床醫(yī)師，2003，31（1）：4.

［8］文昭明，編著.變態(tài)反應(yīng)性疾病的診治〔M〕.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1997：196－197.

［9］吳良霞.支氣管哮喘的治療〔J〕.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（4）：247.

［10］陳育智，主編.兒童支氣管哮喘的診斷和治療〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：115.