黃志先 石萬克

廣西都安縣人民醫(yī)院外三科 530700

20世紀80年代，法國專家Deramand和Galibert[1］首先運用椎體成形術治療血管瘤，取得了良好的療效，開創(chuàng)了椎體壓縮骨折微創(chuàng)治療的新紀元。1994年美國Mark Reiley等設計了可擴張球囊為核心的手術器械，通過球囊擴張來恢復椎體高度，糾正后凸畸形，即球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）[2］。PKP符合生物力學的骨折復位固定理念，能恢復椎體高度和強度及脊柱序列，有效緩解疼痛，提高患者生活質量，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等特點，已獲臨床推廣使用?，F(xiàn)就PKP在現(xiàn)代脊柱外科應用的幾個問題，加以綜述。

1 疼痛緩解的機制

PKP可以有效緩解疼痛的機制主要是：（1）目前認為老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折或者胸腰椎創(chuàng)傷性骨折患者出現(xiàn)腰背部劇痛，主要與骨質碎裂、骨折微動有關，行PKP手術能固定骨小梁，制止微動，從而迅速緩解疼痛；（2）骨水泥固化熱效應可引起神經末梢的熱凝固壞死，并且它具有一定的細胞毒性，損傷椎體腫瘤組織，從而起到止痛和抑制腫瘤作用；（3）血流阻斷作用減少病椎的炎癥介質，可減輕椎體病變所致的疼痛；（4）另外，椎體壓縮性骨折，病變部位后凸Cobb角增大，對局部組織產生持續(xù)牽拉、不穩(wěn)，患者改變體位過程中產生疼痛，PKP球囊擴張恢復椎體高度，有效減少Cobb角，穩(wěn)定脊柱序列，從而緩解疼痛。

2 手術適應證及禁忌證

臨床上必須嚴格掌握手術適應證和禁忌證，這是手術成功的關鍵。病例篩選時至少應有可靠的病史和體檢資料，影像學資料，確定責任椎，把握適應證，隨著PKP技術的發(fā)展，適應證也在擴大，主要適應證包括各種良、惡性病變引起的椎體壓縮性骨折者：（1）有癥狀的椎體血管瘤；（2）胸腰椎的創(chuàng)傷性骨折；（3）原發(fā)性骨質疏松癥引起的椎體壓縮性骨折，尤其絕經后婦女和老年人，疼痛癥狀持續(xù)不能緩解或為防止長期臥床可能引發(fā)并發(fā)癥者，這是最主要、也是最常見的適應證；（4）椎體漿細胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉移瘤等姑息性治療，能緩解疼痛、穩(wěn)定椎體；（5）椎體真空征。

PKP的手術禁忌證主要包括：（1）無痛的骨質疏松椎體壓縮性骨折或椎體骨折不是疼痛的主要原因；（2）向后方凸出的骨塊，或者是位于后方的可能危及椎管的腫瘤團塊，術前必須對凸出的骨塊或腫瘤進行評估，是否在球囊擴張時可能被擠壓進入椎管；（3）病變椎體后壁骨質破壞或不完整者，這也是相對禁忌證；（4）椎體骨折合并神經損傷；（5）嚴重心肺疾病或體質極度虛弱等不能耐受手術者；（6）成骨性轉移性腫瘤者；（7）出凝血功能障礙或有出血傾向者；（8）感染性疾病或全身感染的存在；（9）有學者[3］認為胸椎壓縮程度50%以上、腰椎壓縮程度75%以上者也不適合行椎體成形術，原因是過度壓縮使得穿刺困難。

3 手術穿刺操作注意事項

穿刺位置應稍偏向病椎椎弓根外上方，以便獲得較大的進針外展角，這樣既安全，又可經一側到達椎體中線。筆者是以左側10點鐘位置、右側2點鐘位置為進針點，同時根據(jù)椎體損傷情況，把針尖適當斜向病椎中央，利于球囊擴張，同時避免骨水泥漏至椎體上下終板，造成椎間盤熱損傷。另外穿刺針應達到椎體前1／3處，穿刺過程要在“C型臂”引導下操作。進針時，多用手一邊輕微轉動，一邊進針，通過手感感覺穿刺針于骨內行進，可防止損傷病椎內、外的重要結構；并可根據(jù)骨折情況對進針點和方向進行適時調整，在椎體內安全地建立工作通道。

4 單、雙球囊后凸成形術對比研究

為了探索單球囊與雙球囊后凸成形術對壓縮性椎體的復位作用，楊惠林等對部分VCFs患者行單球囊雙側擴張，并與雙球囊后凸成形術進行對比研究，椎體復位作用及臨床療效兩組差別無統(tǒng)計學意義[4］。與雙側穿刺相比，單側PKP具有手術時間短、放射暴露少、骨水泥用量小等優(yōu)點，可以避免和減少穿刺相關并發(fā)癥。國內外研究顯示，單側和雙側穿刺注射骨水泥，椎體生物力學性能無明顯差異[5］。

5 PKP手術常見并發(fā)癥及其預防

PKP手術雖然創(chuàng)傷小、療效顯著、恢復快，但其相關的手術并發(fā)癥也時有出現(xiàn)。其常見并發(fā)癥主要有：（1）骨水泥漏，漏入椎管內壓迫脊髓和神經根，且由于骨水泥聚合時放熱導致脊髓和神經根的永久性損害；（2）PKP術后由于病椎強度、硬度增大，使相鄰椎體的骨折發(fā)生率增高，尤其是相鄰椎體；（3）骨水泥漏入椎旁靜脈引起肺栓塞；（4）穿刺時損傷脊髓和神經根；（5）硬膜外或硬膜內靜脈叢損傷出血；（6）骨水泥過敏；（7）感染、心血管意外等。

針對以上并發(fā)癥，預防的主要措施有：（1）手術操作規(guī)范，具有良好的影像監(jiān)測設備，顯示手術椎體為標準位像，整個手術過程必須在密切的監(jiān)測下進行；（2）術前準確把握手術適應證，對患者進行CT檢查，明確骨折類型，了解椎體后壁的完整性、硬膜受壓情況等；（3）骨水泥的準備：骨水泥在過稀時注射易外滲引起并發(fā)癥，故要把握好骨水泥的黏稠度與注射壓力；（4）必要時注射前靜脈造影觀察針尖是否與椎體內靜脈相通；（5）不要盲目追求填充量或后凸畸形的完全糾正，要適可而止；（6）在注射過程中，如感到阻力增大或阻力突然消失時須停止注射，透視觀察。

6 采用椎體后凸成形術治療周壁破裂椎體壓縮骨折的策略

對于椎體周壁破裂的骨質疏松性椎體骨折，由于骨水泥容易滲漏而使手術風險增大，尤其是椎體后壁破裂者被國內外一些學者列為手術禁忌證[6］。這種特殊病例的椎體后凸成形術，術前或術中確定椎體周壁有缺損，術中在灌注骨水泥時以全程動態(tài)“C”型臂X線機監(jiān)測，骨水泥接近椎體邊緣或后壁時立即停止，此時不得以高壓和高灌注量追求骨水泥的充分擴散，適可而止。術中可用少量團狀中晚期骨水泥先行灌注以堵塞缺損，避免骨水泥自缺損處滲漏，待其凝固后再以團狀早期骨水泥進行灌注。筆者采用這種個體化灌注骨水泥的方法治療6例病例，均順利完成手術，未出現(xiàn)癥狀性骨水泥滲漏等并發(fā)癥，效果良好。

7 骨質疏松致多節(jié)段椎體壓縮性骨折時判定疼痛責任椎的意義

目前，對多個節(jié)段椎體壓縮性骨折手術椎體的選擇有較大爭議。有學者主張對多個椎體均應手術治療[7］。筆者主張只對致痛椎體進行手術治療，即疼痛責任椎進行手術治療，而對非責任椎體不需手術治療，因為如果對每個骨折椎體都進行PKP治療，則會因一次過多注入骨水泥使骨水泥單體毒性增加，引起心血管反應及肺栓塞[8］。所以手術的關鍵是正確選擇責任椎體進行手術。筆者根據(jù)骨折椎體MRI信號的改變來確定責任椎，針對責任椎行椎體后凸成形術治療，能夠獲得滿意的療效。對確有多個責任椎體需要手術治療，一般也主張分次手術，一次手術椎體不超過3～4個，否則會增加骨水泥的心血管毒性及肺栓塞。

總之，椎體后凸成形術可恢復椎體高度和強度，有效緩解疼痛，使患者早期離床活動，提高了患者的生活質量，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點、療效佳、康復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，是治療椎體疾病較理想的微創(chuàng)手術方法，值得臨床推廣。

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