李 華 江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 222100

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科的危急重癥，是孕產(chǎn)婦主要的死亡原因之一。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血患者經(jīng)積極的保守治療均能治愈，但仍有少數(shù)保守治療無效，需行子宮切除術(shù)。本文回顧性分析我院2008年6月－2011年6月收治因產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù)者12例臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月－2011年6月我院住院分娩產(chǎn)婦10 128例，產(chǎn)后出血192例，發(fā)生率為1.91%，出血量1 000～4 000ml，平均出血量2 190ml。孕婦年齡23～45歲，孕36～42周。有180例產(chǎn)后出血患者經(jīng)保守治療臨床治愈，但仍有12例嚴重出血者經(jīng)保守治療無效行子宮切除術(shù)。12例中剖宮產(chǎn)9例，陰道分娩3例，初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。

1.2 方法 分析12例因產(chǎn)科因素行子宮切除術(shù)患者的原因及處理。

1.3 治療方法 12例患者經(jīng)過針對不同出血原因的保守治療，包括藥物治療（如催產(chǎn)素、米索前列醇等縮宮劑、一般止血藥）和子宮按摩、子宮胎盤附著面局部縫扎、子宮內(nèi)壁肌層局部縫合等，同時給予輸液、輸血、糾酸、抗過敏、抗休克等處理。如效果差，為保留子宮可先行宮腔填塞、B－lynch縫合子宮，無效再行子宮切除。根據(jù)出血部位及原因，決定子宮切除的方式，具體操作步驟同常規(guī)的子宮切除術(shù)[1］。

2 結(jié)果

2.1 胎盤植入5例，占41.7%，繼發(fā)性宮縮乏力4例，占33.3%，妊娠合并多發(fā)子宮肌瘤2例，占16.7%，羊水栓塞引起DIC 1例，占8.3%。均經(jīng)過針對不同出血原因的保守治療，無效再行子宮切除術(shù)。

2.2 出血量1 000～4 000ml，平均出血量2 190ml。根據(jù)出血部位及原因，決定子宮切除術(shù)的方式。12例病例行次全子宮次切除術(shù)9例，占75%；全子宮切除術(shù)3例，占25%。

2.3 搶救成功11例，1例外院轉(zhuǎn)診因羊水栓塞合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），積極搶救無效死亡。

3 討論

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量＞500ml，為產(chǎn)科危急重癥，是我國產(chǎn)婦死亡的首要原因[2］。子宮切除是搶救產(chǎn)后出血重要而有效的手段，但對產(chǎn)婦身體及心理造成巨大影響，患者容易出現(xiàn)自卑羞怯心理，故對于年輕的孕產(chǎn)婦切除子宮要慎重。

本文發(fā)現(xiàn)因胎盤植入因素導(dǎo)致子宮切除患者最多，占41.7%，多為胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層，產(chǎn)后由于胎盤植入部分子宮肌層收縮不良，血竇開放，出血量多。若植入面積不大、沒有感染、穿孔等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)時，可以通過快速徒手剝離胎盤、加強子宮收縮、楔形或部分切除植入的胎盤、宮腔填塞結(jié)合等方法盡量保留子宮。但如果有下列情況，需及時行子宮切除手術(shù)：（1）穿透性胎盤植入，合并子宮穿孔并感染；（2）完全胎盤植入面積＞1／2；（3）作楔形切除術(shù)后仍出血不止者；（4）藥物治療無效者或出現(xiàn)異常情況等；（5）胎盤早剝，一旦發(fā)生嚴重子宮卒中也應(yīng)果斷地行子宮切除[3］。

子宮收縮乏力也是急癥子宮切除的重要手術(shù)因素，本組共4例。子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血量一般很多，但只要發(fā)現(xiàn)及時并處理得當(dāng)，出血是易于控制的。最直接、迅速、有效的止血方法就是加強宮縮，治療方法包括各種手法的子宮按摩，應(yīng)用宮縮劑及鈣劑等，隨著前列腺素類宮縮劑的應(yīng)用，宮縮乏力的處理更加容易。此外還可以應(yīng)用特殊子宮縫合方法（如B－Lynch縫合、子宮打補丁法）、宮腔紗布填塞術(shù)、宮腔水囊壓迫術(shù)、子宮動脈上行支縫扎術(shù)，髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)等方法處理。臨床上有下列幾種情況需行子宮切除術(shù)：（1）宮縮乏力性產(chǎn)后出血，對于上述處理難奏效，出血有增多趨勢。（2）子宮收縮乏力時間長，子宮肌層水腫、對一般保守治療無反應(yīng)。（3）短期內(nèi)迅速大量失血導(dǎo)致休克、凝血功能異常等產(chǎn)科并發(fā)癥，已來不及實施其他措施，應(yīng)果斷行子宮切除手術(shù)。

本組患者有兩例因妊娠合并多發(fā)子宮肌瘤剖宮產(chǎn)出血行子宮切除。妊娠合并子宮肌瘤多采用肌瘤剔除術(shù)，多發(fā)性子宮肌瘤也應(yīng)盡力逐個肌瘤剔除，避免了產(chǎn)褥期子宮肌瘤變性及以后的子宮切除手術(shù)。但妊娠期子宮肌瘤往往增大明顯，供血豐富，術(shù)中出血風(fēng)險較大[4］。本組1例患者為高齡產(chǎn)婦且無再次生育要求，多個肌瘤剔除后，局部肌層縫合困難、組織撕裂、創(chuàng)面出血不止選擇子宮次全切除術(shù)。另外1例患者子宮多發(fā)肌瘤，且瘤體部位不集中，估計做肌瘤剔除術(shù)后幾乎無殘存健康的子宮肌層，而選擇子宮次全切除術(shù)。

本組有1例外院轉(zhuǎn)診患者因羊水栓塞合并彌散性血管內(nèi)凝血，經(jīng)切除子宮、抗過敏、抗休克等積極治療，但終因多臟器功能衰竭死亡。

總之，胎盤及子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血子宮切除的主要原因，對產(chǎn)后出血的處理應(yīng)根據(jù)其出血原因，出血的量和出血的速度，用各種不同的止血方法進行搶救。在保守治療無效的情況下，急診子宮切除術(shù)是搶救孕產(chǎn)婦生命的一項重要措施和手段。對于難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血，則應(yīng)當(dāng)機立斷行子宮切除術(shù)，挽救產(chǎn)婦生命。

[1]馬水清，邊旭明，郎景和.產(chǎn)科臨床中的子宮切除術(shù)〔J〕.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志〔J〕.2001，17（1）：39.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：205.

[3]賀晶，徐東.急癥子宮切除術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用及評估〔J〕.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（2）：112－113.

[4]王伽略，楊孜.妊娠合并子宮肌瘤的診斷與處理〔J〕.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志〔J〕.2007，23（10）：740－743.