范素梅 江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院 223000

超低出生體重兒（extremely low birth weight infant ELBWI）是出生體重小于1 000g的新生兒，大部分胎齡在28周以下，由于各器官功能發(fā)育未成熟，功能低下，對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力和生活能力差，抵抗力低下，易發(fā)生合并癥，病死率高。我院NICU自2008年1月－2011年3月共收治16例超低出生體重兒，經(jīng)過(guò)精心治療及護(hù)理下15例治愈出院，1例因經(jīng)濟(jì)原因家長(zhǎng)放棄治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

本組16例患兒，男7例，女9例；出生體重在770～1 000g之間，平均為860g，孕周在23＋6～28周；重度窒息3例，輕度窒息2例，1例試管嬰兒的雙胎之一；住院時(shí)間最短為45d，最長(zhǎng)為91d。合并有呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、低血糖、感染等并發(fā)癥，在我院經(jīng)精心治療及護(hù)理下15例治愈出院，1例因經(jīng)濟(jì)原因家長(zhǎng)放棄治療。

2 護(hù)理措施

2.1 體溫管理 超低出生體重兒由于體溫中樞發(fā)育不全導(dǎo)致體溫升降不定，由于體重極低，體表面積相對(duì)較大，以及體溫中樞調(diào)節(jié)功能差，體表散熱大于產(chǎn)熱，汗腺功能不足，易受外界環(huán)境等因素影響，故保暖已成為挽救低體重兒、早產(chǎn)兒生命的重要內(nèi)容。入院后立即置患兒于伺服式暖箱中每1h測(cè)體溫1次，待體溫穩(wěn)定后每4h測(cè)體溫1次。

2.2 呼吸管理 消除一切可以引起呼吸暫停的誘因，保持呼吸道通暢，肩下放置軟枕，避免頸部彎曲，隨時(shí)備好吸痰裝置。16例患兒中5例出現(xiàn)周期性呼吸及呼吸暫停、青紫，根據(jù)低氧程度采取不同的氧療方式。為了保證早產(chǎn)兒氧療的安全性，有學(xué)者提出氧療時(shí)必須密切監(jiān)測(cè)效果，包括臨床觀察及血氧監(jiān)測(cè)，尤其是極低出生體重兒氧療時(shí)必須持續(xù)血氧分壓或血氧飽和度監(jiān)測(cè)［1］。吸入的氧濃度以維持PaO2在50～70mmHg（1mmHg＝0.133kPa），SpO2在90%～95%為宜［2］，當(dāng)SpO2＞95%時(shí)應(yīng)下調(diào)氧流量。2例呼吸窘迫綜合征早期采用CPAP呼吸方式，同時(shí)密切注意呼吸頻率、節(jié)律及缺氧狀況，呼吸功能明顯改善時(shí)，可考慮脫機(jī)。脫機(jī)時(shí)首先遞減氧濃度（每次遞減5%），當(dāng)氧濃度降到40%以下后，開(kāi)始遞減CPAP壓力［每次遞減（1～2cmH2O）］，當(dāng)壓力降到低于（4～6）cmH2O時(shí)可脫機(jī)，在脫機(jī)過(guò)程中，做好血?dú)獗O(jiān)測(cè)，同時(shí)拍床旁X光片，以了解肺部情況。

2.3 預(yù)防感染 實(shí)施一對(duì)一的專(zhuān)人護(hù)理；入室前后、操作前后做好消毒；體溫計(jì)、血壓計(jì)袖帶、聽(tīng)診器做到專(zhuān)用；非損傷性管理，給予臍靜脈或PICC置管，置管期間嚴(yán)格管理避免管道感染，同時(shí)減少頻繁穿刺造成皮膚損傷與感染，監(jiān)護(hù)時(shí)敷貼裝置應(yīng)盡可能小范圍，并在皮膚上涂抹防護(hù)乳液，以減少與皮膚的接觸面積及保護(hù)皮膚，且每天更換電極片1次，血氧飽和度探頭應(yīng)每隔2～3h更換部位1次，防止灼傷皮膚。超低出生體重兒抵抗力極端低下，加之皮膚的未成熟性，即使無(wú)外來(lái)?yè)p傷，只是由于皮膚與床墊的長(zhǎng)期接觸，或自身尿糞污染都可使感染急速播散和加重。另外暖箱內(nèi)的高溫、高濕狀態(tài)及醫(yī)護(hù)人員的手、氣管插管、監(jiān)護(hù)裝置、膠布等，都是誘發(fā)感染的危險(xiǎn)因素，所以護(hù)理患兒時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離原則。

2.4 保持充足營(yíng)養(yǎng)供給 超低出生體重兒存在吞咽、吸吮不協(xié)調(diào)、嗆咳、嘔吐、胃食管反流、喂養(yǎng)不耐受、排便延遲等問(wèn)題。16例患兒中，經(jīng)口喂養(yǎng)5例，經(jīng)胃管喂養(yǎng)11例，出生第3天后患兒因電解質(zhì)穩(wěn)定，即行胃腸道外營(yíng)養(yǎng)液（TPN），同時(shí)開(kāi)始微量母乳喂養(yǎng)（開(kāi)始 0.5ml/h，每天增加 0.5～1.0ml），注意觀察喂養(yǎng)耐受情況，喂養(yǎng)量根據(jù)耐受力而定，以不發(fā)生胃潴留及嘔吐為原則，胃管喂養(yǎng)同時(shí)給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（NNS）3次/d，每次10min，保證胃腸激素有效的分泌。俯臥位可促進(jìn)胃排空，降低反流的頻率，減少反流物吸入，縮短哭鬧時(shí)間，喂奶后給予俯臥位，每次30min，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)［3］。每天詳細(xì)記錄出入水量，準(zhǔn)確測(cè)量體重，為了減少患兒因腸蠕動(dòng)遲緩而導(dǎo)致的胃內(nèi)殘留、腹脹現(xiàn)象，改善消化系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境，進(jìn)行早期腹部按摩，取得了較好的效果。

2.5 發(fā)育支持護(hù)理 超低出生體重兒的各器官發(fā)育不成熟，護(hù)理人員要提供人性化的關(guān)懷，使他們未成熟的器官在子宮外環(huán)境中繼續(xù)發(fā)育，以減少合并癥。

2.5.1 環(huán)境管理。在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下將患兒的暖箱外面遮蓋罩子，以減少光線刺激，降低視網(wǎng)膜病變機(jī)會(huì)；減少噪音，監(jiān)護(hù)儀及電話聲音設(shè)定最小音量，及時(shí)地回應(yīng)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，輕柔的開(kāi)關(guān)暖箱，不要用力摔碰暖箱門(mén)，避免敲擊暖箱，醫(yī)護(hù)人員避免在床邊交談，操作輕拿穩(wěn)放，避免發(fā)出“砰砰”響聲，避免在室內(nèi)放音樂(lè)等，這對(duì)急性期患兒不利，因其可增加顱內(nèi)壓，使SaO2下降，刺激屏氣發(fā)生的機(jī)會(huì)，不利生長(zhǎng)等，72h內(nèi)避免進(jìn)行有影響的侵襲性檢查。

2.5.2 舒適管理。將超低出生體重兒放在一個(gè)鳥(niǎo)巢中，使患兒的雙手、雙腳靠近身體中線，呈卷曲體位，使其更容易維持穩(wěn)定的生理及肢體活動(dòng)［4］。超低出生體重兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，倉(cāng)促或突然的接觸會(huì)使其產(chǎn)生驚嚇表現(xiàn)，徒增能量消耗。護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔、緩慢平穩(wěn)，以輕巧操作為原則，治療護(hù)理前后給予安撫動(dòng)作（輕柔喚醒或觸摸患兒），比如在測(cè)量生命體征時(shí)、鼻飼時(shí)、更換體位時(shí)及進(jìn)行侵入性治療時(shí)，以促進(jìn)安全感。患兒病情平穩(wěn)后，進(jìn)行新生兒撫觸，3次/d，10min/次，同時(shí)給患兒聽(tīng)音樂(lè)，并溫柔的與他們交談。

2.6 生命體征監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿量及電解質(zhì)變化，防止脫水和高鈉血癥，用5%或7.5%葡萄糖補(bǔ)液。輸液泵控制輸液速度及量，擴(kuò)血管藥建立單獨(dú)的靜脈通道。

2.7 護(hù)理指導(dǎo) 出院前對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行一系列護(hù)理指導(dǎo)并讓家長(zhǎng)參與部分護(hù)理，告之出院后定期到高危兒門(mén)診隨訪，評(píng)價(jià)生長(zhǎng)發(fā)育情況。

3 結(jié)果

患兒平穩(wěn)渡過(guò)肺功能不全期，逐漸形成健全的呼吸功能。實(shí)施非營(yíng)養(yǎng)吸吮、營(yíng)養(yǎng)性母乳喂養(yǎng)、持續(xù)胃管營(yíng)養(yǎng)與TPN相結(jié)合，保證了體重穩(wěn)步增長(zhǎng)，同時(shí)避免發(fā)生新生兒壞死性小腸炎。維持正常體溫，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度預(yù)防感染。新生兒早期綜合干預(yù)促進(jìn)了其生長(zhǎng)發(fā)育。以上都是提高超低出生體重兒成活率的重要措施。

4 討論

超低出生體重兒皮膚極度不成熟，不顯性失水大，皮膚受損的機(jī)會(huì)也大，因而使體溫的正常維持受到影響；腎功能不成熟，水分供給量及血糖水平輕微的變化，即可引起水電解質(zhì)平衡失調(diào)，因而嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)功能；缺乏適當(dāng)及恒定的子宮外生存能力，對(duì)外來(lái)侵襲的承受性低下，即使是輕微的血壓變化就可引起腦室內(nèi)出血及腦室周?chē)踪|(zhì)軟化癥，超低出生體重兒均面臨著頻發(fā)的呼吸窘迫、敗血癥、院內(nèi)感染及感覺(jué)器官功能障礙的危險(xiǎn)［5］。強(qiáng)光、噪音對(duì)超極低出生體重兒來(lái)說(shuō)是種較強(qiáng)的刺激，可影響其呼吸頻率及呼吸穩(wěn)定性，干擾睡眠過(guò)程及生長(zhǎng)激素規(guī)律釋放，降低組織對(duì)氧的利用。強(qiáng)光還可損害早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜，噪音對(duì)聽(tīng)神經(jīng)系統(tǒng)也有損害［6］。早期營(yíng)養(yǎng)性母乳喂養(yǎng)，可促進(jìn)腸道激素分泌，達(dá)到全腸道營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間較短，使喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率降低，并能促進(jìn)體重增長(zhǎng)［7］。撫觸可促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、增加機(jī)體免疫力及刺激消化功能。15例超低體重兒在撫觸5～6d后攝奶量均顯著增加，面色紅潤(rùn)，體重每天增加約18g。對(duì)于超低出生體質(zhì)重兒在完成各項(xiàng)技術(shù)性護(hù)理操作的同時(shí)，做好基礎(chǔ)護(hù)理也尤為重要。保障能量供給、穩(wěn)定的體溫、合理喂養(yǎng)、預(yù)防感染是患兒生存的最基本要求，也是保障患兒生命健康、提高生命質(zhì)量的必要條件。

［1］葉天惠，胡臘先，劉佑芝.早產(chǎn)兒氧療與護(hù)理安全〔J〕.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志：上旬版，2007，23（4）：55.

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［3］王梅英，鄭曉蕾.58例早產(chǎn)兒胃食管反流的護(hù)理干預(yù)〔J〕.中華護(hù)理雜志，2007，42（6）：527－528.

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