辜偉藝 福建省泉州市第一醫(yī)院十二病區(qū) 362000

隨著社會人口的老齡化，骨科手術(shù)的老年患者不斷增加，術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者也越來越多。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）患者存在墜床、拔管、自傷等安全問題，一旦發(fā)生將產(chǎn)生康復(fù)延遲、住院天數(shù)延長和醫(yī)療費(fèi)用增加等不利后果。本文在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，回顧性研究和總結(jié)我院自2005年1月－2012年1月以來，60例年齡在65歲以上的高齡患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的護(hù)理體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例患者，其中男35例，女25例，年齡65～86歲。骨折部位：髖部骨折20例，股骨干及股骨粗隆骨折10例，胸腰椎骨折8例，脛排骨骨折4例，肱骨外科頸骨折16例，下肢截肢2例；麻醉方式：全身麻醉34例，腰硬聯(lián)合麻醉26例。所有患者均在術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)不同程度的精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)體檢未發(fā)現(xiàn)陽性體征?；颊甙l(fā)病時(shí)根據(jù)簡易精神狀態(tài)量表對其進(jìn)行評估，60例患者可分為抑郁型20例，表現(xiàn)為嗜睡、喚之不醒，或神情淡漠、對外周環(huán)境變化反應(yīng)遲鈍、對答失常；興奮型35例，表現(xiàn)為麻醉蘇醒后躁動不安、多語甚至譫妄、失眠等大腦皮層興奮癥狀，術(shù)后48h以上癥狀持續(xù)存在；混合型5例，表現(xiàn)為抑郁和興奮癥狀交替出現(xiàn)。

1.2 治療 保持呼吸道通暢、給氧，保持水、電解質(zhì)平衡和循環(huán)穩(wěn)定以及必要的營養(yǎng)支持等。抑郁型患者口服多慮平（50mg，3次／d）等抗抑郁藥物，興奮型患者肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜、安眠藥物，如地西泮（10mg）、氯丙嗪（25mg）等。

1.3 結(jié)果 60例患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)知功能于發(fā)病后3～16d逐漸恢復(fù)，痊愈出院。住院時(shí)間為18～26d。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 當(dāng)術(shù)后患者出現(xiàn)異常精神癥狀時(shí)，通過簡易精神狀態(tài)量表了解其認(rèn)知功能下降的程度和類型，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生幫助患者做相應(yīng)的檢查以排除中樞神經(jīng)的器質(zhì)性病變。了解其精神癥狀發(fā)作的交替性，并依據(jù)護(hù)理部制定的安全評估表，對患者壓瘡、導(dǎo)管、墜床等安全情況進(jìn)行評估，系統(tǒng)掌握資料，做到護(hù)理干預(yù)的預(yù)見性。對存在不安全傾向的行為提高警惕，并在床頭插上警示標(biāo)識，引起重視。

2.2 根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)、準(zhǔn)確用藥，用藥時(shí)進(jìn)行雙向核對，嚴(yán)密監(jiān)控。由于患者是老年人，靜脈彈性降低，脆性增加，且存在意識障礙，常發(fā)生無意識的肢體活動，易造成穿刺部位藥液外滲及穿刺針意外拔除。因此，常規(guī)給予患者頸內(nèi)靜脈留置針，避免反復(fù)穿刺對血管損傷，導(dǎo)管與皮膚常規(guī)予縫合固定，每班評估導(dǎo)管插入深度，避免發(fā)生意外，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，使用氣墊床，保持床單位整潔，定時(shí)協(xié)助翻身。

2.3 對于躁動不安、躁狂的患者，床邊安裝護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶約束肢體，同時(shí)評估患者精神狀態(tài)及藥物治療效果，確定是否可以減少約束。本組病例中由于個(gè)別患者家屬不忍心或是擔(dān)心患者四肢受傷，而私自放松對患者的約束，造成2例患者頸內(nèi)置管意外被拔，3例患者尿道拉傷并輕微血尿，均按導(dǎo)管意外滑脫處理程序及時(shí)處理并記錄、上報(bào)、跟蹤。同時(shí)要盡量創(chuàng)造安靜的環(huán)境，減少探視時(shí)間和次數(shù)，盡量避免外界對患者精神的刺激和干擾，使患者能夠平穩(wěn)地度過圍術(shù)期，促進(jìn)原發(fā)病的恢復(fù)。對于恢復(fù)期患者，因其定向能力尚未完全恢復(fù)，加強(qiáng)對其日?；顒拥闹笇?dǎo)和防護(hù)，鼓勵其適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動，堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，必要時(shí)使用拐杖、輪椅等。

2.4 詳細(xì)向患者及家屬解釋POCD的發(fā)病機(jī)制，講解情緒、認(rèn)知狀態(tài)與疾病的關(guān)系，以及心理、精神因素對疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的影響。讓他們了解POCD的良好預(yù)后，消除其顧慮，使患者積極配合相應(yīng)的治療及護(hù)理，促進(jìn)其更快、更好地康復(fù)?；颊哒J(rèn)知功能逐漸恢復(fù)過程中，加強(qiáng)與患者交流，了解并盡量滿足其需求，與其建立良好互信的關(guān)系，從而對患者實(shí)施更具針對性的認(rèn)知行為干預(yù)[1］。

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指麻醉和手術(shù)后出現(xiàn)的記憶能力下降、注意力不能集中等認(rèn)知功能改變，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)人格和社會行為能力下降，其臨床表現(xiàn)為認(rèn)知能力減退、焦慮、記憶受損、語言理解能力和社會融合能力減退，甚至還能發(fā)展為永久性的認(rèn)知障礙（阿爾茨海默?。?，喪失獨(dú)立生活的能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2］。Rasmussen等[3］推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）記憶障礙，表現(xiàn)為對信息的學(xué)習(xí)和回憶能力下降；（2）決策功能擾亂，如計(jì)劃、組織、次序、抽象等；（3）注意力擾亂或理解時(shí)信息處理速度受損；（4）語言障礙，如語言理解、組詞等。

目前POCD發(fā)病機(jī)制尚未清楚，一般認(rèn)為，老齡是POCD的主要危險(xiǎn)因素和長期因素，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由手術(shù)和麻醉、多種因素聯(lián)合誘發(fā)或加重的神經(jīng)功能退行性改變，涉及中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫3大系統(tǒng)的紊亂[4］。

總之，只要了解POCD患者認(rèn)知功能障礙的特征，掌握對POCD患者認(rèn)知狀態(tài)的評估方法，進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理，就能夠促進(jìn)患者認(rèn)知功能的康復(fù)，提高日常生活自理能力和適應(yīng)能力，改善患者生活質(zhì)量，減輕家屬心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對老年癡呆患者的全面康復(fù)和回歸社會具有明顯促進(jìn)作用。

[1]韓臻，王衛(wèi)紅，于佳，等.老年人的認(rèn)知特征及護(hù)理〔J〕.齊魯護(hù)理雜志，2003，10（9）：780－781.

[2]Saravay SM，Kap LM，Kurek J，etal.How do delirium and dementia increase length of stay of eldery general medical inpatient〔J〕.Psychosomatics，2004，45（3）：235.

[3]Carrascal Y，Casquero E，Gualis J，etal.Cognitive decline after cardiac surgery：proposal for easy measurement with a new test〔J〕.Interact Cardiovsasc Thorac Surg，2005，4（1）：216－221.

[4]Lombard FW，Mathew JP.Neurocognitive dysfunction following cardiac surgery〔J〕.Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2010，14（2）：102.