段海霞 杜振亞 王班偉 蔣兆榮 李丹

翼狀胬肉是我國常見的眼表疾病，目前認為翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植是最有效的治療方法。同時，正確的術(shù)后用藥與處理是治療成功的重要保證［1］。鑒于糖皮質(zhì)激素強大的抗炎、抗增殖作用，糖皮質(zhì)激素滴眼液被廣泛應(yīng)用于胬肉切除術(shù)后以減輕患者移植片水腫并降低復發(fā)率。手術(shù)過程中角膜上皮的缺損以及不同程度的角膜前彈力層與基質(zhì)層損傷是不可避免的，術(shù)后不當使用糖皮質(zhì)激素滴眼液則會延緩角膜上皮的修復、增加角膜機會性感染，使結(jié)果適得其反。眾多醫(yī)院通過1%熒光素鈉染色判斷角膜上皮修復情況來指導糖皮質(zhì)激素滴眼液的使用，但這種方法存在增加患者術(shù)眼感染概率、增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔等缺點。因此，自2009年1月起，珠海市第二人民醫(yī)院眼科對行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)的患者，在不同時機局部使用含0．1%地塞米松滴眼液治療的臨床情況進行了研究，探討最佳使用時機，以期更好地指導臨床用藥?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象

2009年1月至2010年1月，初發(fā)翼狀胬肉患者120例(120眼)，所有患者術(shù)眼淚道通暢且排除合并其他眼病。其中男性59例，女性61例;年齡45～70歲，平均(53±9)歲。120例患者隨機分為對照組、用藥A組、用藥B組及用藥C組，每組患者各30例。4組患者年齡、性別、胬肉侵入角膜大小等因素差別均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

1．2 研究方法

4組患者術(shù)前3 d均給予0．3%妥布霉素滴眼液滴眼，每天4次。以鹽酸奧布卡因行術(shù)眼表面麻醉、2%利多卡因行胬肉組織下浸潤麻醉后，常規(guī)切除胬肉頭部及體部，刮除殘留胬肉組織。自同側(cè)眼顳上方角膜緣后約6 mm處球結(jié)膜下注射適量2%利多卡因，分離球結(jié)膜，切取略大于裸露鞏膜面積、帶1 mm寬角膜上皮的角結(jié)膜瓣(不帶其下筋膜組織)，平鋪于暴露的鞏膜面上，角結(jié)膜瓣的角膜緣與裸露的角膜緣相吻合，用不可吸收的10-0尼龍縫線(日本馬尼株式會社)固定移植片4針;取材處創(chuàng)面不做特殊處理。術(shù)畢給予0．3%妥布霉素滴眼液、紅霉素眼膏，術(shù)眼加壓包扎。術(shù)后每天換藥，4組患者均給予0．3%妥布霉素滴眼液滴眼，每天3次;牛堿性成纖維細胞生長因子眼凝膠涂眼，每天2次，使用1周。用藥A組、用藥B組、用藥C組分別于術(shù)后第2天、第4天及第6天將0.3%妥布霉素滴眼液更換為妥布霉素地塞米松滴眼液(典舒，地塞米松濃度為0．1%，妥布霉素濃度為0．3%，齊魯制藥有限公司)，繼續(xù)使用2周。術(shù)后10 d拆線。所有患者隨訪2年。

1．3 觀察指標

術(shù)后患者主觀癥狀:疼痛、異物感。體征:行角膜熒光素染色(1%熒光素鈉)，觀察角膜創(chuàng)面上皮修復、移植片水腫及球結(jié)膜充血情況，監(jiān)測眼壓以及各組胬肉復發(fā)(術(shù)后纖維血管組織越過角鞏膜緣侵入角膜)情況。

1．4 統(tǒng)計學方法

4組間術(shù)后角膜上皮修復時間、移植片水腫期的比較采用單因素方差分析，復發(fā)率的比較采用卡方檢驗。使用SPSS 11．5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 角膜上皮修復時間

4組間角膜上皮修復時間差異有統(tǒng)計學意義(F=11．44，P ＜0．05)。用藥A 組修復時間最長，為(7．20±1．75)d，高于對照組、用藥 B 組及用藥 C組(P＜0．05)。結(jié)果詳見表1。表明術(shù)后第2天使用糖皮質(zhì)激素滴眼液會延長角膜上皮修復時間。

表1 4組患者角膜上皮修復時間、移植片水腫期、復發(fā)率比較

2．2 術(shù)后臨床癥狀

4組患者術(shù)后均出現(xiàn)疼痛、異物感。裂隙燈顯微鏡檢查示:球結(jié)膜均有充血，隨著角膜上皮的修復充血逐漸減輕。移植片均表現(xiàn)有不同程度的水腫，術(shù)后第3～4天較明顯。移植片水腫期用藥A組最短，其次為用藥B組、用藥C組，對照組持續(xù)時間最長，4組間差異有統(tǒng)計學意義(F=21.56，P＜0．05)。進一步兩兩比較，移植片水腫期用藥A組與用藥B組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.068)，其余組間差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。結(jié)果詳見表1。表明術(shù)后第2天至第4天使用糖皮質(zhì)激素滴眼液可明顯縮短移植片水腫期，從而改善患者術(shù)后眼部刺激癥狀。

糖皮質(zhì)激素滴眼液使用期間，患者眼壓均在正常范圍之內(nèi)，無高眼壓病例出現(xiàn)。

2．3 術(shù)后胬肉復發(fā)率

除用藥B組外的3組患者均有復發(fā)病例，對照組復發(fā)率最高(P=0．027)。用藥A組、用藥B組與用藥C組之間復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)果詳見表1。表明術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素滴眼液可以降低胬肉復發(fā)率。

3 討論

我國翼狀胬肉單純切除術(shù)后復發(fā)率高達24%～89%［2］，原因與胬肉切除術(shù)后眼部炎性刺激及多種細胞(如成纖維細胞、上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞)增生有關(guān)［3］。糖皮質(zhì)激素作為眼前段炎癥治療不可或缺的藥物［4-5］，已被廣泛應(yīng)用于胬肉切除術(shù)后，以減輕移植片水腫并降低復發(fā)率。部分醫(yī)院術(shù)后立即給予糖皮質(zhì)激素滴眼液，但由于胬肉切除術(shù)后角膜上皮呈缺損狀態(tài)，術(shù)后過早使用會延緩角膜上皮的修復，不僅使角膜感染與瘢痕生成的機會增加，也提高了胬肉復發(fā)的概率［6-8］。也有部分醫(yī)院通過1%熒光素鈉染色方法判斷角膜上皮修復情況來指導糖皮質(zhì)激素滴眼液的使用，但該方法容易增加患者術(shù)眼感染概率并增加經(jīng)濟負擔。故翼狀胬肉切除術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素滴眼液的時機甚為重要。

角膜上皮是一種非角化鱗狀上皮，基底層細胞具有分裂功能，角膜上皮缺損后基底層細胞移行，填充缺損區(qū)，完全覆蓋角膜缺損區(qū)后開始DNA復制，24～48 h上皮增生達高峰，3～4 d出現(xiàn)細胞分裂，缺損區(qū)完全被角膜上皮覆蓋，上皮細胞間及基底層細胞間緊密連接完全恢復，角膜損傷痊愈［9］。本研究中對照組角膜上皮修復時間為(4．20±1．03)d，與用藥B組(4．70±0．95)d及用藥 C組(4．20±1.48)d之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);而用藥A組角膜上皮修復時間為(7．20±1．75)d，明顯較其他3組延長，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。表明胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術(shù)后第2天使用糖皮質(zhì)激素滴眼液會延緩角膜上皮修復，而在術(shù)后第4天角膜上皮完全修復后使用則比較安全。秦勤等［10］也證實當角膜上皮不完整，侵襲達到角膜基質(zhì)層時，局部長期使用糖皮質(zhì)激素可增加角膜機會性感染，導致感染進一步加重，潰瘍難以愈合;但當角膜上皮完整時，局部適量使用糖皮質(zhì)激素并未見角膜感染。而劉兵等［11］發(fā)現(xiàn)兔角膜上皮不全時給予濃度為0．1g/L的地塞米松滴眼液能有效促進兔角膜上皮生長并減輕炎癥反應(yīng)，有利于兔角膜傷口愈合。我們認為造成差異的原因有兩點:(1)本研究使用的地塞米松濃度較高;(2)人類角膜上皮細胞與兔角膜上皮細胞存在生理上的區(qū)別。

本研究結(jié)果還表明術(shù)后第2天至第4天使用糖皮質(zhì)激素滴眼液可明顯縮短移植片水腫期，從而改善患者術(shù)后異物感等刺激癥狀。但術(shù)后第2天使用會延緩角膜上皮修復時間，有可能導致患者畏光、流淚等不適，所以術(shù)后第4天使用則較為安全。

此外，對照組胬肉復發(fā)率(20%)低于文獻報道的單純胬肉切除術(shù)后復發(fā)率(24% ～89%［2］)，我們考慮原因如下:(1)本研究采用的是翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)，進一步證實角膜緣干細胞移植降低胬肉復發(fā)的有效性;(2)與本研究樣本量較小、隨訪時間較短有關(guān)。

總之，本研究表明翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術(shù)后第4天開始使用含有0．1%地塞米松的滴眼液可以明顯減輕患者術(shù)后眼部刺激癥狀，降低復發(fā)率，同時不會引起角膜上皮修復延遲及高眼壓等不良反應(yīng)。但本研究樣本量較小且隨訪時間尚短，故需要更多的臨床試驗來證實研究結(jié)果，從而更好的指導臨床用藥。

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