李桂波 杜 娟(長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，吉林 長春 3003)

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死(NOFH)的發(fā)病機(jī)制與長期應(yīng)用或短期大量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素或過度攝入酒精有關(guān)。而隨著臨床上大量激素的應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素性股骨頭壞死(SANFH)發(fā)病率逐年增高。而SANFH一旦出現(xiàn)就不可逆轉(zhuǎn)，致殘率極高。SANFH的治療，主要采用降脂、抗凝、活血化淤等方法。藻酸雙酯鈉為新型類肝素海洋藥物，主要用于心腦血管缺血性疾病的防治。鑒于其藥理作用，考慮藻酸雙酯鈉可能對(duì)SANFH起到較好的治療及預(yù)防效果。

1 材料與方法

1.1 分組 60只健康Wistar大鼠適應(yīng)性喂養(yǎng)1 w后，隨機(jī)分為正常對(duì)照組，激素模型組及藻酸雙酯鈉干預(yù)組，每組20只。各組之間雄雌各半，體重?zé)o顯著性差異。

1.2 動(dòng)物模型制備 各組動(dòng)物每周給藥1次。對(duì)照組給予肌注生理鹽水1 ml，同時(shí)灌服2 ml生理鹽水;激素模型組、藻酸雙酯鈉組動(dòng)物均按25 mg/kg給予醋酸潑尼松龍臀肌注射，同時(shí)激素模型組給予灌服生理鹽水2 ml，藻酸雙酯鈉組給予藻酸雙酯鈉10 mg/只。所有動(dòng)物均在同一條件下單籠飼養(yǎng)，進(jìn)食普通飼料，自由飲水，自然光照，溫度18℃ ±2℃。實(shí)驗(yàn)第6周結(jié)束時(shí)每組動(dòng)物利多卡因腹腔注射麻醉，心臟穿刺方法取血4 ml檢測(cè)血脂和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，取股骨頭和肝臟分別做光鏡標(biāo)本。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、CRP由生化自動(dòng)分析儀測(cè)定。常規(guī)制備股骨頭和肝臟大體標(biāo)本及蘇木素-伊紅(HE)染色標(biāo)本，進(jìn)行光鏡檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 光鏡下肝臟病理結(jié)果 對(duì)照組大鼠肝小葉呈多角棱柱體，小葉間以少許結(jié)締組織分隔，每個(gè)肝小葉中央都貫穿一條中央靜脈，可見肝細(xì)胞排列成索狀，圍繞中央靜脈呈放射狀排列，肝細(xì)胞索分支彼此吻合成肝細(xì)胞網(wǎng)，模型組大鼠主要表現(xiàn)為肝脂肪變性及不同程度肝纖維化;用藥組略好轉(zhuǎn)。見圖1。

圖1 各組光鏡下肝臟病理改變(HE，×100)

2.2 光鏡下股骨頭病理結(jié)果 對(duì)照組骨小梁結(jié)構(gòu)清晰、連續(xù)、粗壯、排列規(guī)則;骨小梁周沿可見散在成骨細(xì)胞規(guī)則排列、數(shù)量較多;破骨細(xì)胞少見;無或偶見空骨陷窩;髓腔內(nèi)造血細(xì)胞豐富，未見瘀血和栓子;脂肪細(xì)胞少見。模型組與對(duì)照組相比，骨小梁變細(xì)、稀疏，結(jié)構(gòu)不十分清晰，排列欠規(guī)則，空骨陷窩率增多。用藥組比模型組略好轉(zhuǎn)。見圖2。

2.3 各組血清生化指標(biāo)水平比較 模型組比對(duì)照組HDL水平降低，CRP水平升高(P＜0.05)。用藥后與對(duì)照組無明顯變化。但各組間TG、TC和LDL水平無明顯差異。見表1。

表1 各組大鼠血脂及CRP水平的變化(s)

表1 各組大鼠血脂及CRP水平的變化(s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05

組別 n TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)CRP(mg/L)正常對(duì)照組 20 0.98±0.16 0.43±0.12 1.21±0.15 1.41±0.15 4.01±0.14.61±0.15激素模型組 20 0.96±0.24 1.01±0.93 1.28±0.22 1.24±0.141) 18.43±0.151)藻酸雙酯鈉組 20 0.96±0.20 0.63±0.12 1.21±0.10 1.21±0.15 5

圖2 各組光鏡下股骨頭結(jié)構(gòu)(HE，×400)

3 討論

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為股骨頭內(nèi)骨細(xì)胞脂肪化是SANFH的首要因素。肝臟脂肪變性形成的脂肪栓子進(jìn)入股骨頭，引起股骨頭內(nèi)脂肪栓塞，導(dǎo)致股骨頭微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。本實(shí)驗(yàn)證明在SANFH早期存在明顯的脂肪代謝紊亂，且有肝臟病理改變。骨髓干細(xì)胞在不同的外源性刺激下可以朝著不同的方向分化。激素直接誘導(dǎo)骨髓干細(xì)胞分化為大量的脂肪細(xì)胞。激素可能在基因水平作用使骨細(xì)胞脂肪化，骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞分享骨髓腔內(nèi)同一個(gè)干細(xì)胞池，當(dāng)激素使脂肪細(xì)胞增多時(shí)，骨細(xì)胞相應(yīng)地減少，所以骨重建、骨折愈合或死骨修復(fù)受到阻礙，累積的損害最終導(dǎo)致大片骨壞死。最新研究發(fā)現(xiàn):肝細(xì)胞色素P450活性降低與發(fā)生SANFH的危險(xiǎn)顯著相關(guān)，而肝細(xì)胞色素P450與脂肪代謝紊亂及脂肪肝的發(fā)生關(guān)系密切〔1〕。進(jìn)一步證實(shí)了SANFH的發(fā)生與脂肪代謝紊亂的相關(guān)性。

另外，SANFH的發(fā)生與股骨頭血管內(nèi)皮損傷及凝溶系統(tǒng)紊亂關(guān)系密切。Glueck等〔2〕發(fā)現(xiàn)，抗凝藥物依諾肝素能阻止骨壞死的進(jìn)展。在激素性股骨頭壞死個(gè)體的血清中，抗凝血酶Ⅲ、組織型纖溶酶原激活物水平下降，而纖溶酶原激活物抑制劑-1、凝血因子Ⅷ水平升高，證實(shí)了凝血-纖溶改變與激素性股骨頭壞死的密切聯(lián)系〔3，4〕。另外，皮質(zhì)激素使用后多合并血內(nèi)、骨內(nèi)前列腺素增多，導(dǎo)致血管炎癥和損傷。許多自身免疫性疾病引起抗原-抗體復(fù)合物在血管壁沉積，同樣也可引起血管壁損傷和炎癥。血管本身的炎癥加上皮質(zhì)激素對(duì)血管壁的影響，可引起股骨頭內(nèi)小動(dòng)脈炎，病變管壁脆性增加，導(dǎo)致股骨頭血供中斷。SANFH的發(fā)生與高凝、細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子、白介素-6等直接相關(guān)。這些因素可引起股骨頭血管內(nèi)皮損傷、凝溶系統(tǒng)紊亂，出現(xiàn)局部血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致股骨頭缺血最終壞死。本研究進(jìn)一步證實(shí)CRP可以作為SANFH發(fā)生的敏感指標(biāo)。

Motomura等〔5〕發(fā)現(xiàn)在早期SANFH中脂肪細(xì)胞顯著增大，在應(yīng)用激素同時(shí)給予降脂藥物治療可預(yù)防骨壞死。Glueck等〔2〕認(rèn)為在股骨頭塌陷前期(FicatⅠ期和Ⅱ期)抗凝血治療，糾正凝血異常，有助于延緩、阻止和逆轉(zhuǎn)股骨頭壞死的進(jìn)程。本研究提示，藻酸雙酯鈉可以通過降脂、抗凝、減輕炎癥反應(yīng)等作用，改善股骨頭供血，預(yù)防股骨頭壞死。

1 Tokuhara Y，Wakitani S，Oda Y，et al.Low levels of steroid-metabolizing hepatic enzyme(cytochrome P450 3A)activity may elevate responsiveness to steroids and may increase risk of steroid-induced osteonecrosis even with low glucocorticoid dose〔J〕.J Orthop Sci，2009;14(6):794-800.

2 Glueck CJ，F(xiàn)reiberg RA，Sieve L，et al.Enoxaparin prevents progression of stagesⅠand Ⅱ osteonecrosis of the hip〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2005;435:164-70.

3 Bank I，Libourel EJ，Middeldorp S，et al.Elevated levels of FV Ⅲ:C within families are associated with an increased risk for venous and arterial thrombosis〔J〕.J Thromb Haemost，2005;3(1):79-84.

4 王 泳，高春錦，龐寶森，等.兔激素性股骨頭壞死凝血-纖溶系統(tǒng)的變化〔J〕.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008;29(3):311-4.

5 Motomura G，Yamamoto T，Miyanishi K，et al.Bone marrow fat-cell enlargement in early steroid-induced osteonecrosis:a histomorphometric study of autopsy cases〔J〕.Pathol Res Pract，2005;200(11-12):807-11.