◎張艷玲 戴廉

北京市屬公務(wù)員轉(zhuǎn)醫(yī)保已經(jīng)完成，中央機(jī)關(guān)公務(wù)員公費(fèi)醫(yī)療改革何時啟動仍是未知數(shù)。堅(jiān)冰何時能夠打破？

2012年1月起，北京市公務(wù)員小王工資單上多了一項(xiàng)總額近百元的支出——“代扣醫(yī)療保險(xiǎn)”。這意味著，他如今也和企業(yè)員工一樣，要自己支付部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，就醫(yī)費(fèi)用也要通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)來報(bào)銷。

此前，公務(wù)員享受的醫(yī)療待遇和企業(yè)職工截然不同，不但不需繳費(fèi)，到定點(diǎn)醫(yī)院看病，只要把各項(xiàng)花費(fèi)單據(jù)交給單位，經(jīng)審核后可報(bào)銷80%～90%的費(fèi)用。

和小王一樣，2012年，北京市22萬名市屬機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員都將納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系。兩年前，北京市已有45萬區(qū)縣公費(fèi)醫(yī)療人員全部納入醫(yī)保。至此，除了33萬中央單位公務(wù)員，一套覆蓋全市人口的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系已經(jīng)在北京初具雛形。

早在1994年前，中國就開始由過去國有單位體制下的公費(fèi)醫(yī)療制度向全社會互助共濟(jì)的現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)軌。18年間，在城市，全國企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度日臻完善，農(nóng)村地區(qū)建立了現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，城市無業(yè)人士也享有一套居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。唯獨(dú)機(jī)關(guān)事業(yè)單位，改革始終滯后，尤其一些地方的省會城市，遲遲不愿放棄公費(fèi)醫(yī)療。

直到2012年，全國仍有相當(dāng)數(shù)量的公務(wù)員未能納入醫(yī)保體系。其中不僅包括山東、廣東、江西、江蘇、湖北等七地的部分公務(wù)員，還包括全部中央直屬機(jī)關(guān)的公務(wù)員。

北京市屬公務(wù)員全部納入醫(yī)保體系的消息，一度被輿論理解為中央政府下決心將改革徹底收官的信號。今年北京“兩會”期間，有京城媒體報(bào)道稱，“中央單位公務(wù)員有望明年進(jìn)醫(yī)?！?。報(bào)道援引北京市人力資源和社會保障局副巡視員張大發(fā)的話說，“去年年底，有關(guān)部門召開了中央單位公務(wù)員并入醫(yī)療保險(xiǎn)座談會，曾提出2012年做準(zhǔn)備，2013年并入?！?/p>

但張大發(fā)在接受記者采訪時表示，中央公費(fèi)醫(yī)療改革何時啟動仍是未知數(shù)。

此后，在“北京市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組工作會議”上，北京市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人再度表示，北京將做好中央國家機(jī)關(guān)公費(fèi)醫(yī)療人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保準(zhǔn)備工作。

但在一位醫(yī)保專家看來，“這并不意味著改革已經(jīng)啟動，只表明北京表達(dá)了積極的態(tài)度，中央機(jī)關(guān)要想進(jìn)醫(yī)保隨時可以進(jìn)來。但到底什么時候進(jìn)、要不要進(jìn)，還要取決于中央國家機(jī)關(guān)的意愿。最終恐怕得由國務(wù)院啟動?！?/p>

面對記者的提問，與此次改革相關(guān)的多個部委均諱莫如深。改還是不改，撲朔迷離。這最后的堡壘，何時能攻破，阻力何在？

北京樣本

北京市屬公務(wù)員入醫(yī)保，經(jīng)歷了10年的曲折歷程。

作為首都，北京市公務(wù)員向醫(yī)保并軌的改革無疑具有標(biāo)本意義。不過，從最初形成改革動議，到2012年改革推向全市市屬機(jī)關(guān)，其間不乏曲折。

早在2001年，北京即頒布市政府68號令，宣布實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。轉(zhuǎn)軌的思路概括起來很簡單，即把以往享受公費(fèi)醫(yī)療待遇單位轉(zhuǎn)入醫(yī)保體系，由個人和單位共同繳費(fèi)，生病后可按給付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保基金予以報(bào)銷。

機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度的并軌那時便正式提出。其后，針對企業(yè)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度當(dāng)年便初具規(guī)模，而機(jī)關(guān)事業(yè)單位并軌遲遲沒有付諸行動。社保部門對體制內(nèi)公費(fèi)醫(yī)療屢屢發(fā)文，采取各種辦法控制費(fèi)用增長，但收效甚微。

北京市通州區(qū)公費(fèi)醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)人告訴記者，當(dāng)時雖設(shè)定了報(bào)銷額度和比例，但實(shí)際上主要視各區(qū)財(cái)力所定。通州預(yù)算每年增加5%～10%。一個享受公費(fèi)醫(yī)療的病人在看病后，單子交給單位，單位再到公費(fèi)醫(yī)療辦公室報(bào)銷，超支財(cái)政兜底?！拔覀儧]辦法控制病人，只能讓醫(yī)院開藥時候注意點(diǎn)?！逼焦葏^(qū)人力資源和社會保障局副局長劉長青說，在公費(fèi)醫(yī)療下，平谷區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院隱性虧損每年在500萬元左右。

相應(yīng)財(cái)政支出大幅超過預(yù)算。以平谷區(qū)為例，劉長青坦言，“近幾年來，每年大約以20%的速度在增長。2008年，平谷區(qū)公費(fèi)醫(yī)療財(cái)政支出預(yù)算為3200萬元，實(shí)際財(cái)政支出4300萬元，已經(jīng)失控了?！?/p>

平谷不堪重負(fù)，終于自發(fā)邁出北京市屬公務(wù)員入醫(yī)保第一步。2009年4月1日，平谷區(qū)政府主動請纓進(jìn)行試點(diǎn)，宣布全區(qū)2萬余名機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在職和退休人員都不再享受公費(fèi)醫(yī)療待遇，全部并入企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

次年，西城區(qū)、海淀區(qū)也在北京市政府的授意下，啟動改革試點(diǎn)。

待遇有別

一個鮮為體制外人士注意到的事實(shí)是，大多數(shù)機(jī)關(guān)事業(yè)單位員工并不反對向醫(yī)保制度并軌。

對大多數(shù)來自機(jī)關(guān)事業(yè)單位的患者而言，公費(fèi)醫(yī)療并不等同于看病方便。據(jù)一位醫(yī)保部門工作人員介紹，原有的人頭包干標(biāo)準(zhǔn)已跟不上醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和人口老齡化等因素造成的醫(yī)療需求增長；另一方面，“公費(fèi)醫(yī)療也存在過度醫(yī)療、報(bào)銷流程復(fù)雜、控費(fèi)手段缺失等問題”。醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，回款周期長成為不少公務(wù)員的一塊心病。

此外，“就醫(yī)難”也很普遍。一位醫(yī)保部門工作人員告訴記者，公費(fèi)醫(yī)療包干定點(diǎn)，以往按單位所在地指定合同醫(yī)院，但北京調(diào)整城市規(guī)劃，城中心人口外遷，醫(yī)院資源分布不均也給公費(fèi)醫(yī)療人群帶來了困擾。

“在這些因素的共同影響下，兩會代表、委員要求改革的呼聲都很大?！彼f，“轄區(qū)內(nèi)中央單位分管公費(fèi)醫(yī)療的工作人員大多希望早點(diǎn)改革?！?/p>

根據(jù)改革方案，公務(wù)員確實(shí)可以享受到真正的便利。如前文提到的小王，改革后，他可選擇的醫(yī)院不再限定一家，而可選定四家定點(diǎn)醫(yī)院和一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并能夠直接到全市19家A類醫(yī)院、52家中醫(yī)醫(yī)院和111家?？贫c(diǎn)醫(yī)院看病就醫(yī)；看病住院時，設(shè)定1300元的起付線，門急診費(fèi)用在起付線以下時，小王可通過個人賬戶直接支付，超過起付線的費(fèi)用按50%至80%的比例報(bào)銷，年限額2萬元。退休人員個人負(fù)擔(dān)部分還通過補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷50%。住院費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院等級按85%至99.1%的比例報(bào)銷，年限額10萬元；10萬元以上部分由大額互助金支付，在職人員85%，退休人員90%，年限額20萬元。醫(yī)院與醫(yī)保中心實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)時結(jié)算。

記者了解，改革后無論門診起付線還是報(bào)銷封頂線，公務(wù)員實(shí)際待遇仍比企業(yè)職工高。

總體上，公務(wù)員在職人員門診報(bào)銷比例將達(dá)到90%，住院報(bào)銷比例將達(dá)到94%；退休人員門診報(bào)銷比例將達(dá)到95%，住院報(bào)銷比例將達(dá)到97%左右。和改革前相比，待遇提高約5%，且報(bào)銷比例高于一般職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

并軌代價

當(dāng)然，公務(wù)員系列也是千差萬別。也有不少人反對改革，尤其是財(cái)力充裕的中央機(jī)關(guān)。

和一些事業(yè)單位只能報(bào)銷部分，甚至拖欠報(bào)銷款不同，在大多數(shù)中央機(jī)關(guān)，公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷比例高，沒有封頂。此外還有單位醫(yī)務(wù)室可供取藥，方便快捷。他們最大的擔(dān)憂，是改革后個人實(shí)際福利可能有所降低。

事實(shí)上，北京市屬機(jī)關(guān)公費(fèi)醫(yī)療向醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌，之所以能夠在公務(wù)員的支持下順利推廣，關(guān)鍵因素在于新政策維持了公務(wù)員待遇不降低。這主要即通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)。

也就是說，原公費(fèi)醫(yī)療群體加入醫(yī)保之后，其費(fèi)用報(bào)銷將分為兩個步驟：在第一步由基本醫(yī)療保障基金支付階段，其待遇均和普通城鎮(zhèn)職工相同，遵循同樣的起付線、報(bào)銷比例和封頂線；在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后，超額部分還能享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)和現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療保障水平之間的差額。

就此，北京改革方案的設(shè)計(jì)經(jīng)歷了復(fù)雜權(quán)衡。按有關(guān)規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)。此次，北京市各級財(cái)政因而按照3%的標(biāo)準(zhǔn)建了單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

之所以設(shè)定3%，也經(jīng)過了反復(fù)測算。據(jù)估算，北京財(cái)政用于公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)保的投入少說也有數(shù)億元規(guī)模。

堅(jiān)冰難破

對于公務(wù)員所享有的特殊待遇，有不少人表示了不滿，認(rèn)為福利仍然沒有實(shí)現(xiàn)均等化。

1998年醫(yī)療保險(xiǎn)制度初建時，即已鼓勵所有單位建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但目前除了部分企業(yè)，大多數(shù)企業(yè)未能為員工購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其間落差不免令一些民眾感到擔(dān)心：“習(xí)慣了更高醫(yī)療消費(fèi)的公務(wù)員群體，進(jìn)入醫(yī)保后，會否擠占我們的資源，令醫(yī)保部門控制費(fèi)用不合理增長的舉措遭遇挑戰(zhàn)？”

諸多研究表明，公費(fèi)醫(yī)療群體的平均醫(yī)療花費(fèi)比其他患者高。

無論如何，北京市屬機(jī)關(guān)改革順利推進(jìn)，被看做全國性并軌完成在望的重大利好。專家們普遍強(qiáng)調(diào)公費(fèi)醫(yī)療改革的并軌意義。

中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院社會保障系主任仇雨臨對記者表示，制度并軌優(yōu)勢很明顯：第一，保證了制度公平，打破了以往制度分割；第二，便于機(jī)關(guān)和企業(yè)之間的人員流動；第三，社會醫(yī)療保險(xiǎn)更有利于風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，人越多，基金越雄厚，越能分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；第四，經(jīng)辦管理更容易，現(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)生開處方時要考慮患者是什么保險(xiǎn)，很麻煩，制度并軌后會簡單許多。還有不少人認(rèn)為，公費(fèi)醫(yī)療并入社會保險(xiǎn)，對于減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)有重要作用。

不過，在學(xué)者們看來，改革是否如期推進(jìn)，不僅僅取決于上述“優(yōu)勢”。

“從各省來看，最難改的就是省級機(jī)關(guān)，許多省都有一個‘省級醫(yī)?！U費(fèi)方式、醫(yī)療補(bǔ)貼都和其他單位不一樣。”清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏說。

她認(rèn)為，首都北京的局面比各省會城市更為復(fù)雜?！笆〖墮C(jī)關(guān)的公務(wù)員畢竟數(shù)量有限，北京面對的是數(shù)量特別龐大的中央機(jī)關(guān)和事業(yè)單位。這部分人怎么改，錢由誰來出，保障水平如何，是最棘手的問題?！?/p>

“公務(wù)員享受相對好的醫(yī)療福利，全世界大多數(shù)國家都這樣，只不過其他國家的預(yù)算公開透明，而中國不透明?！北本┐髮W(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說，“所以，現(xiàn)在迫切需要媒體和‘兩會’代表去呼吁公開透明。”