趙振滿，吳坤，王芮，劉澤源

軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100071

國(guó)家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第6章第27條規(guī)定:“為保障患者用藥安全、藥品一經(jīng)發(fā)出、不得退換”[1]?！盾婈?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第三十條中也明確規(guī)定藥品發(fā)出后一般不得退換,特殊情況必須經(jīng)開(kāi)具處方或者醫(yī)囑的醫(yī)師和調(diào)劑處方或者醫(yī)囑的藥師認(rèn)可后, 方可退換, 并做好記錄。但在“一切以患者為中心”的前提下，為減少醫(yī)療糾紛和避免藥物浪費(fèi)，我院退藥現(xiàn)象普遍存在，這給臨床醫(yī)療工作和住院患者的用藥安全埋下了極大的隱患，易導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生，而且影響了藥房正常工作秩序，增加了相關(guān)科室的工作量。針對(duì)這一系列問(wèn)題，我們對(duì)近來(lái)年住院患者的退藥申請(qǐng)單做了分析，以提出對(duì)策,減少退藥。

1 材料和方法

1.1 資料來(lái)源 本文數(shù)據(jù)來(lái)源于我院各病區(qū)2009 年7月～2010年3月所有退藥申請(qǐng)單。

1.2 方法 對(duì)我院2009 年7月～2010年3月所有退藥申請(qǐng)單的退藥數(shù)量，退藥原因、退藥劑數(shù)、退藥金額按季度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2. 結(jié)果

2.1 退藥量 我院27個(gè)病區(qū)在這3個(gè)季度內(nèi)均有退藥，退藥申請(qǐng)單共計(jì)11 313張，退藥劑數(shù)高達(dá)22 072劑，總退藥金額448.18萬(wàn)元。為了分析各科室退藥量，作者統(tǒng)計(jì)了各臨床科室連續(xù)3個(gè)季度的退藥劑數(shù)，具體結(jié)果見(jiàn)表1。我們對(duì)退藥金額也按科室進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，其中退藥金額較大(至少2個(gè)季度退藥金額在4.5萬(wàn)元以上)的科室如圖1。

2.2 退藥原因 不同醫(yī)師對(duì)同一退藥原因的描述不同，我們對(duì)此進(jìn)行了歸類?；颊咚劳?出院或轉(zhuǎn)科包括：出院，臨時(shí)出院，轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)院，死亡；調(diào)整治療方案包括：調(diào)整治療，更改方案，病情需要，更改治療，停止醫(yī)囑 ，病情改變，改醫(yī)囑，調(diào)整用藥；藥物不良反應(yīng)包括：過(guò)敏反應(yīng)，藥敏結(jié)果陽(yáng)性以及醫(yī)師認(rèn)為可能是藥物引起的臨床指標(biāo)的變化；患者拒絕用藥包括：患者拒用，患者自帶藥，放棄治療；超醫(yī)保用藥范圍包括：超醫(yī)保適應(yīng)證，非醫(yī)保用藥，調(diào)整用藥費(fèi)別，費(fèi)別錯(cuò)誤，用藥超醫(yī)保規(guī)定量。從退藥申請(qǐng)單張數(shù)看，退藥原因較多的：調(diào)整治療占57.5%，患者拒用占2.96%，患者出院/死亡或轉(zhuǎn)科占5.88%，超醫(yī)保用藥范圍占1.5%，其他退藥原因所占比例較少；從退藥劑數(shù)看，調(diào)整治療占62.2%，患者拒用占2.17%，患者出院/死亡或轉(zhuǎn)科占16.4%，超醫(yī)保用藥范圍占3.2%。

3 分析與討論

臨床退藥是在以患者為中心的前提下體現(xiàn)人性化關(guān)懷而建立的一種藥品管理方式，可以減少患者住院費(fèi)用，避免藥物浪費(fèi)，但在實(shí)際工作中卻給住院藥房藥品質(zhì)量管理帶來(lái)了安全隱患，給相關(guān)科室增加了工作量，同樣的藥品退藥所花費(fèi)的時(shí)間比領(lǐng)藥所需的時(shí)間要多出若干倍[2]。

3.1 退藥與用藥安全 退回藥品的質(zhì)量難以保證，由于我院醫(yī)院藥房不像一些發(fā)達(dá)國(guó)家藥房那樣有先進(jìn)的設(shè)備測(cè)試產(chǎn)品質(zhì)量，所以有些需要冰箱低溫(2～8℃)或冷凍保存的藥品，藥房發(fā)藥后，其儲(chǔ)存條件不詳，又無(wú)專業(yè)儀器設(shè)備檢測(cè)，其質(zhì)量難以保證[3]。對(duì)于退回的藥品，藥師只能對(duì)其外觀、批號(hào)、有效期進(jìn)行檢查，內(nèi)在質(zhì)量卻無(wú)法檢查，脫離醫(yī)務(wù)人員管制的藥品在退回時(shí)僅憑藥劑人員的責(zé)任心根本無(wú)法確認(rèn)藥品的安全性，如果沒(méi)有嚴(yán)格的制度，每收一批退回的藥品都暗藏危機(jī)[4]。

藥品一旦發(fā)生理化性質(zhì)的改變，輕者會(huì)降低藥效，重者會(huì)產(chǎn)生不可預(yù)見(jiàn)的更廣更強(qiáng)的不良反應(yīng)，對(duì)老年人、兒童及特殊體質(zhì)者的潛在危險(xiǎn)更大。對(duì)此，應(yīng)加強(qiáng)法規(guī)宣傳，組織醫(yī)師、藥師學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，使醫(yī)務(wù)工作者明確退藥中可能存在的危害。

3.2 病區(qū)退藥原因分析 我院各病區(qū)均有退藥現(xiàn)象，退藥量較多的科室為外科、腫瘤科和ICU。外科系統(tǒng)和腫瘤各科室病區(qū)的床位數(shù)均較多，病情復(fù)雜且變化較快，用藥品種繁多。外科因預(yù)防性使用抗生素及術(shù)中未用的藥物而大量退藥；腫瘤科室患者因化療引起的骨髓抑制等，重組人粒細(xì)胞刺激因子等輔助化療藥在血象結(jié)果出來(lái)前已經(jīng)將藥取走，這是導(dǎo)致退藥的主要原因；ICU的重癥患者一般因搶救、手術(shù)、死亡等原因?qū)е碌耐怂庉^多。

圖 1 臨床科室退藥金額Fig 1 Sum of drug returning in clinical departments

3.3 加強(qiáng)藥師作用 藥師依托PASS系統(tǒng)對(duì)臨床用藥的監(jiān)測(cè)，利用藥學(xué)服務(wù)簡(jiǎn)報(bào)，給臨床醫(yī)師提供最新的藥品信息及常見(jiàn)的不合理的藥物相互作用，強(qiáng)化合理用藥意識(shí)；加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)，住院藥房設(shè)置患者出院帶藥窗口，直接為患者提供用藥服務(wù)，增加患者的用藥知識(shí)以彌補(bǔ)醫(yī)患之間的溝通缺陷，解除患者用藥顧慮，增強(qiáng)患者用藥的有效性與安全性，減少患者拒絕用藥現(xiàn)象的發(fā)生；審處方時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，避免因配伍禁忌、錯(cuò)開(kāi)藥名，藥量錯(cuò)誤等人為原因引起的退藥。另外，藥師定期收集、整理、分析退藥信息, 提出改進(jìn)意見(jiàn)并上報(bào)，建立健全退藥記錄，做好質(zhì)量追蹤服務(wù)。

3.4 提高醫(yī)師執(zhí)業(yè)水平 調(diào)整治療所占比例很大，患者出院/死亡或轉(zhuǎn)科的退藥單較多，尤其是退藥劑數(shù)較多，這就要求醫(yī)師嚴(yán)格掌握用藥指征，面對(duì)病危患者時(shí)開(kāi)藥要慎重。為減少超醫(yī)保用藥引起的退藥，需要醫(yī)師熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)所能報(bào)銷的藥品范圍，按其規(guī)定開(kāi)藥，對(duì)于超范圍的，要和患者及其家屬做好溝通工作。醫(yī)師開(kāi)具處方前要仔細(xì)詢問(wèn)患者的病史、用藥史、過(guò)敏史等，開(kāi)具抗菌素時(shí)，按照藥品說(shuō)明書(shū)的要求需做皮試的，應(yīng)先做皮試，結(jié)果陰性者再開(kāi)方取藥。

3.5 建立有效的退藥制度，規(guī)范退藥程序 完善有關(guān)制度, 制定《醫(yī)院退藥管理辦法》，對(duì)退藥程序進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)定。對(duì)無(wú)條件退藥、不予退藥、有條件退藥的不同情況給予明確的界定，明確相關(guān)人員的責(zé)任。制定醫(yī)師不合理退藥的具體懲處辦法，將退藥情況與科室評(píng)優(yōu)、科室獎(jiǎng)金掛鉤[5]，減少醫(yī)師開(kāi)藥的隨意性。規(guī)定所退藥品必須為本院所配出藥品；所退藥品必須無(wú)污點(diǎn)、無(wú)破損、無(wú)變形或無(wú)字跡不清等現(xiàn)象，對(duì)已拆封、開(kāi)啟、散藥或無(wú)密封標(biāo)志的藥品和散藥，不得退回；特殊情況需醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、藥劑科協(xié)調(diào)酌情處理，在拒絕退藥的情況下要做好解釋以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

[1] 衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[OL].衛(wèi)生部網(wǎng). http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/201103/51113.htm. 2011-03-30/2012-09-26.

[2] 張愛(ài)玲,蘭楊,王強(qiáng),等.我院病區(qū)藥房退藥現(xiàn)狀及原因調(diào)查分析[J].中國(guó)藥房, 2008，19(25):1992-1993.

[3] 余自成,陸陽(yáng),陳紅專.法國(guó)的藥學(xué)教具與藥房實(shí)踐[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2005,40(11):878.

[4] 劉奮勇.退藥與用藥安全之間的利弊權(quán)衡[J].實(shí)用醫(yī)技雜志.2009，16(9):690.

[5] 盧蕓,顧家萍.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院住院部藥房退藥現(xiàn)象的分析及管理對(duì)策[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2006,6(1):76～78.