周韌 顧曉東 李健 王云峰

鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)或鼓室成形術(shù)后手術(shù)耳有可能發(fā)生感音神經(jīng)性聾，其原因尚不清楚。局部皮膚消毒劑導(dǎo)致的聽功能下降問題從上世紀(jì)70年代起即引起臨床醫(yī)生的注意，Bicknell報(bào)道97例單純性鼓膜修補(bǔ)術(shù)患者中14例出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾，其中13例在術(shù)后半年內(nèi)成為死耳，該研究認(rèn)為是術(shù)前皮膚消毒劑經(jīng)鼓膜穿孔部位流入中耳腔，再經(jīng)圓窗膜滲入內(nèi)耳使耳蝸受累所致［1］。在過去的40年中，相關(guān)的消毒劑耳毒性實(shí)驗(yàn)較少，且結(jié)論并不盡相同［2～10］。目前臨床上廣泛使用的耳科術(shù)前皮膚消毒劑包括醋酸氯己定溶液（安爾碘）、聚維酮碘溶液（點(diǎn)而康）、75%乙醇溶液、苯扎溴銨酊溶液等。本研究的目的是評(píng)估耳科手術(shù)前常用的這四種消毒劑是否具有耳毒性，從而為臨床醫(yī)生手術(shù)時(shí)提供必要的建議。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 選用出生后一月的雄性ICR 小鼠（體重20g）25只，分組前行聽性腦干反應(yīng)（ABR）檢查，保證實(shí)驗(yàn)選用的小鼠聽功能無異常。然后隨機(jī)分為5組，每組5只：第一組生理鹽水灌注組，第二組醋酸氯己定（安爾碘，上海利康消毒高科技有限公司生產(chǎn)）灌注組，第三組聚維酮碘（點(diǎn)而康，上海利康消毒高科技有限公司生產(chǎn)）灌注組，第四組75%乙醇（本院自制）灌注組，第五組0.1%苯扎溴銨酊（上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司生產(chǎn)）灌注組。每組動(dòng)物放入同一籠內(nèi)飼養(yǎng)。

1.2 注藥方法 75mg／kg氯胺酮（福建古田藥業(yè)有限公司）和10 mg／kg 甲苯噻嗪（南京法姆化學(xué)廠）腹腔注射麻醉小鼠。小鼠側(cè)臥位，分別于雙側(cè)耳廓后上切開皮膚，鈍性分離軟組織，防止損傷血管和神經(jīng)，暴露聽泡，在聽泡近圓窗處造1 mm 的孔，將0.1ml的消毒劑或生理鹽水通過軟性注射管注入聽泡內(nèi)，注意防止損傷圓窗。靜置5分鐘后，回抽藥品或鹽水，生理鹽水清洗中耳腔并用棉簽吸干縫合切口。

1.3 聽性腦干反應(yīng)（ABR）檢測方法 分別在中耳注藥前與注藥后24h對各組小鼠行ABR 檢測，進(jìn)行8、16、24和32kHz四個(gè)頻率短純音ABR 反應(yīng)閾比較。小鼠耳蝸對聽力的感受為越靠近蝸底頻率越高，實(shí)驗(yàn)中注射部位位于圓窗龕，而圓窗膜的位置靠近蝸底，主要影響高頻聽力，所以在ABR 檢測中，選取以上4個(gè)頻率檢測。

實(shí)驗(yàn)動(dòng)物麻醉后，置于屏蔽室內(nèi)，顱頂為記錄電極，參考電極在測試耳乳突部，接地電極接鼻尖。測試中保證喇叭對準(zhǔn)受測耳的外耳道，保持外耳道通暢。Tucker－Davis Technologies TDT System Ⅲ（美國TDT 公司）用于聽覺刺激信號(hào)的發(fā)送和采集。

以8、16、24和32kHz短純音（tone burst）為刺激聲，持續(xù)時(shí)間5ms，具有0.5ms的上升和下降時(shí)間。刺激率每秒20次，以5dB 梯度強(qiáng)度由100dB SPL到20dB SPL衰減，疊加500～1 000次。信號(hào)的疊加由TDT 硬件系統(tǒng)和BiosigRP 軟件（美國TDT 公司）幫助下進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，本實(shí)驗(yàn)均采用同組ICR 小鼠實(shí)驗(yàn)前后自身對照或不同ICR 小鼠組間對比觀察。顯著性檢驗(yàn)采用配對t檢驗(yàn)及方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

生理鹽水注射組各頻率ABR 反應(yīng)閾實(shí)驗(yàn)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各消毒劑組小鼠實(shí)驗(yàn)后各頻率ABR 反應(yīng)閾與實(shí)驗(yàn)前比較均顯著升高（P＜0.05），其中，乙醇組實(shí)驗(yàn)后各頻率反應(yīng)閾升高幅度較其他組?。≒＜0.05）（表1）。各組實(shí)驗(yàn)前后ABR 反應(yīng)閾差值經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果顯示各消毒劑組與生理鹽水組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各組小鼠實(shí)驗(yàn)前后各頻率ABR 反應(yīng)閾（dB SPL，±s）

表1 各組小鼠實(shí)驗(yàn)前后各頻率ABR 反應(yīng)閾（dB SPL，±s）

注：＊與生理鹽水組實(shí)驗(yàn)后及同組實(shí)驗(yàn)前比較，P＜0.05；△與其它消毒劑組實(shí)驗(yàn)后比較，P＜0.05

組別8kHz 實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后16kHz 實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后24kHz 實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后32kHz 實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后32醋酸氯已定組32.14±1.49 64.29±4.81＊30.71±1.70 61.43±4.97＊30.71±2.02 62.86±5.44＊30.71±2.02 78.57±5.31＊聚維酮碘組33.00±3.39 61.00±4.00＊33.00±1.22 56.00±7.48＊31.00±1.00 64.00±9.67＊33.00±2.55 72.00±12.31＊乙醇組27.50±1.71 49.17±3.75＊△ 27.50±2.81 43.33±4.77＊△ 26.67±3.33 45.83±8.31＊△ 35.83±3.00 58.33±7.49＊△苯扎溴銨酊組31.67±2.11 70.00±8.17＊30.83±2.39 63.33±11.30＊ 30.00±1.83 68.33±9.46＊37.50±3.59 83.33±7.60生理鹽水組28.64±1.36 35.45±2.28 29.09±1.76 31.82±1.22 28.64±1.92 31.82±1.39 33.18±1.55 39.09±2.＊

3 討論

耳顯微手術(shù)的目的是去除病變和恢復(fù)聽力，因此任何導(dǎo)致聽力損傷的因素都應(yīng)該盡量避免。耳科術(shù)前正確使用消毒劑是預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵，但同時(shí)也應(yīng)避免消毒劑的耳毒性。雖然消毒劑導(dǎo)致耳毒性的研究已經(jīng)有一些報(bào)道，但是研究結(jié)論并不一致。Aursnes等［3］研究了洗必泰對于豚鼠內(nèi)耳形態(tài)學(xué)的改變，發(fā)現(xiàn)與正常豚鼠比較，洗必泰作用過的豚鼠中耳、內(nèi)耳有明顯的病理改變，主要表現(xiàn)為黏膜腫脹、纖維化甚至骨性組織的形成；耳蝸底回結(jié)構(gòu)破環(huán)甚至毛細(xì)胞缺失。Aursnes等［11］進(jìn)一步研究了含碘消毒藥物對豚鼠的耳毒性，認(rèn)為單純碘的耳毒性不明顯，但是在溶入乙醇中后出現(xiàn)了較為為明顯的耳毒性，乙醇可能會(huì)增加碘的耳毒性。胡牧［12］將碘伏、碘酊和乙醇3種消毒劑置入豚鼠中耳腔，發(fā)現(xiàn)上述3種藥物對豚鼠中耳、內(nèi)耳均有損傷作用，主要表現(xiàn)在全部實(shí)驗(yàn)組豚鼠的圓窗和卵圓窗都有不同程度的纖維增生，以圓窗膜為重。Perez［10］研究發(fā)現(xiàn)相對于洗必泰和乙醇，聚維酮碘消毒液用于耳部消毒更安全，但是與Perez 的研究結(jié)論相反，Ichibangase［13］研究卻發(fā)現(xiàn)聚維酮碘消毒液有明確的耳毒性，且聽力損傷的程度與實(shí)驗(yàn)小鼠的年齡有關(guān)，提示藥物通過圓窗膜的滲透性與年齡有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)氯己定溶液、聚維酮碘溶液、75%乙醇溶液、苯扎溴銨酊溶液四種消毒劑灌注小鼠中耳腔5分鐘后各組小鼠ABR 反應(yīng)閾明顯提高，而生理鹽水對照組未見明顯變化，說明目前術(shù)前使用的常用消毒劑如果進(jìn)入中耳都具有一定的耳毒性，可引起不同程度的聽力下降。4種消毒劑中，乙醇組實(shí)驗(yàn)后的反應(yīng)閾變化幅度相對較小，說明相對于其它3種消毒劑乙醇更安全。

圓窗膜是消毒劑進(jìn)入內(nèi)耳最可能的途徑，因?yàn)閳A窗膜缺乏骨性組織，它只通過一層薄膜將中耳與內(nèi)耳分隔開［14］，外界的有害的理化物質(zhì)可以通過圓窗膜滲入到內(nèi)耳，從而導(dǎo)致內(nèi)耳損傷影響聽力。另外圓窗膜本身的變性和韌度的改變也會(huì)影響聽力。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)人類的圓窗膜平均厚度為70μm，并且有三層細(xì)胞組成：中耳側(cè)為上皮細(xì)胞層，中間為結(jié)締組織層，內(nèi)耳側(cè)為上皮細(xì)胞層［15］，每一層都含有具有吞飲功能的囊泡，將物質(zhì)經(jīng)過圓窗膜轉(zhuǎn)移［15，16］。Stecker等［17］用放射性同位素Na22、I131追蹤，觀察到用藥后30分鐘有2%的離子從中耳腔進(jìn)入內(nèi)耳，顯示了圓窗膜的通透性。因此，本研究采用的術(shù)前消毒劑注入中耳腔后也可以經(jīng)圓窗膜從中耳腔進(jìn)入內(nèi)耳，進(jìn)而損傷內(nèi)耳，引起聽功能下降。

中耳手術(shù)后感音神經(jīng)性聾發(fā)生率約為2%［18］。中耳手術(shù)導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾可能有以下幾個(gè)原因［19］：首先在清理鐙骨足板周圍病變時(shí)有可能導(dǎo)致鐙骨脫出，從而引起內(nèi)淋巴漏；其次在處理鐙骨周圍的鈣化灶和鼓室鈣化灶時(shí)，需要使用耳科電鉆，高速電鉆對內(nèi)耳的震動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾的發(fā)生。但是在臨床手術(shù)過程中，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)即使在不使用電鉆、不觸動(dòng)聽小骨的鼓膜修補(bǔ)術(shù)仍然有一定比例的患者發(fā)生感音神經(jīng)性聾，是否與術(shù)前使用消毒劑有關(guān)，尚不清楚。本研究通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示中耳腔使用消毒劑后可導(dǎo)致小鼠ABR 反應(yīng)閾升高，但是可逆性還是永久性尚有待進(jìn)一步研究。

1 Bicknell PG.Sensorineural deafness following myringoplasty operations［J］.J Laryngol Otol，1971，85：957.

2 Morizono T，Sikora MA.Ototoxicity of ethanol in the tympanic cleft in animals［J］.Acta Otolaryngol，1981，92：33.

3 Aursnes J.Cochlear damage from chlorhexidine in guineapigs［J］.Acta Otolaryngol，1981，92：259.

4 Aursnes J.Vestibular damage from chlorhexidine in guineapigs［J］.Acta Otolaryngol，1981，92：89.

5 Morizono T，Sikora MA.The ototoxicity of topically applied povidone－iodine preparations［J］.Arch Otolaryngol，1982，108：210.

6 Aursnes J.Ototoxic effect of iodine disinfectants［J］.Acta Otolaryngol，1982，93：219.

7 Morizono T，Sikora MA.Compound action potential inputoutput decruitment：effect of topically applied antiseptics［J］.Arch Otolaryngol，1983，109：677.

8 Igarashi Y，Suzuki J－I.Cochlear ototoxicity of chlorhexidine gluconate in cats［J］.Arch Otorhinolaryngol，1985，242：167.

9 Rohn GN，Meyerhoff WL，Wright CG.Ototoxicity of topical agents［J］.Otolaryngol Clin North Am，1993，26：747.

10 Perez R，F(xiàn)reeman S，Sohmer H，et al.Vestibular and cochlear ototoxicity of topical antiseptics assessed by evoked potentials［J］.Laryngoscope，2000，110：1 522.

11 Aursnes J.Ototoxic effect of quaternary ammonium compounds［J］.Acta Otolaryngol，1982，93：421.

12 胡牧，李哲生，胡艷玲.碘伏等消毒藥物對豚鼠中耳和內(nèi)耳的毒性作用［J］.北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，126：3.

13 Ichibangase T，Yamano T，Miyagi M，et al.Ototoxicity of povidone－iodine applied to the middle ear cavity of guinea pigs［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2011，75：1 078.

14 Tanaka K，Motomura S.Permeability of the labyrinthine windows in guinea pigs［J］.Arch Otorhinolaryngol，1981，233：67.

15 Carpenter AM，Muchow D，Goycoolea MV.Ultrastructual studies of the human round window membrane［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1989，115：585.

16 Kawabata I，Paparella MM.Fine structure of the round window membrane［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1971，80：13.

17 Stecker RH，Cody DT.Iontophoresis of 22Na and 131－I into the inner ear［J］.Arch Otolaryngol，1966，83：213.

18 Mann WJ，Amedee RG.Fuerst G.Hearing loss as a complication of stapes surgery［J］.Otolaryngology－Head And Neck Surgery，1996，115：324.

19 張來虎，王莉.中耳術(shù)后引起重度感音神經(jīng)性聾病例分析［J］.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊，1998，22：177.