梁斯華 陳艷萍 汪亞紅

（暨南大學(xué)附屬笫一醫(yī)院綜合科，廣東 廣州 510630）

1 病例資料

患兒女性6歲，因左上肢疼痛，活動(dòng)受限一個(gè)月，加重1周入院，入院后經(jīng)影像學(xué)檢查檢和病活檢確診為“骨肉瘤”。診斷明確后，術(shù)前給艾恒化療，過程順利，無惡心嘔吐，復(fù)查WBC正常，做好術(shù)前準(zhǔn)備，于6月22日下午20：30送手術(shù)室在全麻插管＋臂叢麻下行左肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)?；純航?jīng)過手術(shù)治療、化療、個(gè)體化護(hù)理、康復(fù)鍛煉,均無明顯術(shù)后并發(fā)癥，能夠掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，能進(jìn)行自我護(hù)理，順利康復(fù)出院，為安裝義肢做好了準(zhǔn)備。

2 護(hù)理要點(diǎn)及討論

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

骨肉瘤為惡性腫瘤，為了治療進(jìn)行截肢手術(shù)，必然引起肢體的殘缺，這對(duì)患兒及整個(gè)家庭的打擊都是巨大的。當(dāng)軀體活動(dòng)突然障礙時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生巨大的心理壓力和心理失衡反應(yīng)。一個(gè)天真活潑可愛的小女孩，幸福的家庭，美好的生活剛剛開始，心理上很難承受這樣的變故，情緒非常低落，護(hù)士要充分理解患兒的心理變化，在各個(gè)方面真誠(chéng)地關(guān)心患兒，經(jīng)常與患兒交流，向患兒及家屬說明手術(shù)治療對(duì)挽救生命、防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要性，幫助他們正確地對(duì)待疾病，認(rèn)識(shí)治療的作用，了解避免或減輕并發(fā)癥的方法以及恢復(fù)功能的康復(fù)方案；做好家屬的心理指導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬給予患兒更多的心理支持，使患兒調(diào)整好心理狀態(tài)，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。心理護(hù)理在某種意義上有時(shí)比藥物治療更為重要。同時(shí)進(jìn)行一些成功病例的宣教，要讓患兒相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，使她們看到希望，主動(dòng)配合治療，順利完成化療方案，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前向患兒交待手術(shù)程序、環(huán)境、時(shí)間、醫(yī)生、手術(shù)技術(shù)，手術(shù)相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，減輕患兒精神負(fù)擔(dān)及悲觀情緒，同時(shí)做好患兒家屬的工作，取得家屬配合以增強(qiáng)患兒對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任感及自身恢復(fù)的信心，使患兒積極配合手術(shù)，并可降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防截肢后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 飲食護(hù)理

惡性腫瘤可以引起體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素、無機(jī)鹽等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝失常，由于手術(shù)、化療都需要足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，因此，保證供給足夠的能量和蛋白質(zhì)。幫助患兒建立良好的飲食習(xí)慣，糾正偏食、挑食。鼓勵(lì)患兒定時(shí)進(jìn)餐，多食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力;根據(jù)患兒的口味，烹制各種色、香、味俱佳的菜肴，以提高食欲；增加纖維素的攝入，多飲水，預(yù)防便秘。必要時(shí)給予靜脈輸液、輸血或高營(yíng)養(yǎng)液，減輕患兒疼痛，保持病房安靜，保證患兒充足的睡眠和休息，防止感冒。

2.1.3 病理性骨折的預(yù)防和安全護(hù)理

由于腫瘤對(duì)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，骨密質(zhì)變薄，稍有外力作用或無外力作用即可發(fā)生病理性骨折，此例患兒已發(fā)生病理性骨折，給予石膏托外固定，保持功能位，觀察患肢運(yùn)情況，指導(dǎo)家屬及患兒不宜隨便變換患肢固定體位，防止過多移動(dòng)而造成患肢缺血、壞死。盡量鍵側(cè)臥位休息，下床活動(dòng)時(shí)要有需陪同保護(hù)。

2.1.4 疼痛的護(hù)理

疼痛是小孩最常見臨床癥狀之一，是一種極不愉快的感受與情緒體驗(yàn)，因此需做好心里護(hù)理，通過患兒所喜歡的生活方式分散其注意力如玩游戲等，減輕或消除精神緊張，還應(yīng)保持病房環(huán)境安靜整潔，光線柔和，室內(nèi)溫、濕度適宜;指導(dǎo)患兒通過聽音樂、深呼吸、想象等分散注意力，緩解疼痛，護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。

2.1.5 化療前準(zhǔn)備

注意患兒有無肝、腎、心臟等病史，每次化療前必須進(jìn)行肝、腎、肺功能、血尿常規(guī)及心4.0電×1圖09檢/L查，各項(xiàng)檢查結(jié)果正常，WBC≥才可進(jìn)行該方案化療。備好有刻度的量杯，教會(huì)家屬準(zhǔn)確記錄出入量的方法并記24h尿量。

2.1.6 水化的護(hù)理

在水化過程中，要嚴(yán)格調(diào)節(jié)輸液速度，每日輸液量維持在3000mL以上，鼓勵(lì)患兒多飲水、多排尿、多吃水果，增加水化效果。用藥過程中應(yīng)水化、堿化尿液，加速藥物在腎臟的排PH泄，尿量必要維持在2000mL/d以上，尿在6.5以上。嚴(yán)格做好交接班工作，加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，定時(shí)查血生化，并注意患兒的心肺功能，防止水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

2.1.7 兒童靜脈的選擇及保護(hù)

由于患兒的治療分為術(shù)前化療+截肢手術(shù)+術(shù)后化療3個(gè)階段，因此，本例患兒選擇經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管﹙PICC﹚是由外周靜脈穿刺插管，遠(yuǎn)端到達(dá)上腔靜脈的方法。該項(xiàng)技術(shù)是一種全新的中心靜脈置管技術(shù)，操作快速簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小。減少了反復(fù)淺靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦，為手術(shù)、化療及長(zhǎng)期輸液提供了安全、可靠、有效的途經(jīng)。這樣不僅使患兒減少頻繁靜脈穿刺帶來的痛苦，也可減少化療藥物外滲的機(jī)會(huì)。要安排技術(shù)熟練的護(hù)士操作，嚴(yán)格無菌操作，盡量做到一針見血，以充分保護(hù)血管。操作時(shí)動(dòng)作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。置管后做好日常維護(hù)，注意觀察PICC穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛、液體滲出或硬結(jié)，防止發(fā)生靜脈炎，做好正壓沖管及封管，每周更換透明溥膜及肝素帽，出院時(shí)帶管出院。

2.1.8 化療毒副反應(yīng)的觀察

艾恒對(duì)骨髓有不同程度的抑制作用，影響最大的是白細(xì)胞，特別是粒細(xì)胞更為明顯，所以用藥期間要密切觀察患兒的血常規(guī)，注意觀察尿液顏色的變化、有無膀胱刺激癥狀、排尿困難及血尿?？蛇M(jìn)行必要的支持療法，如:白細(xì)胞<3.0×109/L，要及時(shí)停藥，為預(yù)防骨髓抑制、白細(xì)胞降低引起的并發(fā)癥病室要保持空氣新鮮、清潔、安靜，病房紫外線空氣消毒，每日1次，病床桌面、地面每日用含氯消毒液消毒。

2.1.9 嚴(yán)格控制輸液速度

腫瘤細(xì)胞被一種有效藥物殺滅的效果是由藥物濃度決定的，藥物在體內(nèi)停留時(shí)間短、影響化療效果，停留時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)體容易受損害，而產(chǎn)生毒副反應(yīng)。當(dāng)輸液速度過快加重患兒的毒副反應(yīng)，過慢會(huì)影響解毒藥物的及時(shí)應(yīng)用。因此，應(yīng)用艾恒時(shí)滴速不宜太快，必須按要求準(zhǔn)確控制輸液速度，每組液體必須在4~6h滴完，準(zhǔn)確記錄患兒的尿量。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1觀察生命體征變化及傷口情況30min 監(jiān)測(cè)1次生命體征變化，平穩(wěn)后2h1

術(shù)后安返病房，應(yīng)當(dāng)給予心電監(jiān)護(hù)，每次，遵醫(yī)囑合理準(zhǔn)確地補(bǔ)液及使用抗生素;觀察傷口滲血情況，保持引流管引流通暢，避免扭曲受壓，密切準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量、性狀;床邊備止血帶或沙袋，以備殘肢大出血時(shí)對(duì)大動(dòng)脈進(jìn)行直接加壓止血。

2.2.2 體位

術(shù)后去枕平臥6h，麻醉末完全清醒時(shí)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸通暢，殘肢術(shù)后早期用枕抬高，但不可超過48 h，臥床時(shí)盡量保持截肢殘端外展，殘端可用彈力繃帶包纏，以促進(jìn)組織愈合，減輕殘端腫脹與疼痛，使截肢殘端盡快恢復(fù)達(dá)到安裝假肢的要求。

2.2.3 術(shù)后心理護(hù)理

患兒因手術(shù)切除患肢后自理能力缺陷、活動(dòng)障礙易產(chǎn)生術(shù)后憂郁，主要表現(xiàn)為哭泣，不愿與人交流，睡眠障礙等。護(hù)理人員根據(jù)患兒的性格和心理特點(diǎn)，給予主動(dòng)關(guān)心和體貼，耐心解釋說明心理狀態(tài)對(duì)疾病康復(fù)的重要影響，糾正不穩(wěn)定性格因素和負(fù)性生活事件對(duì)其造成的認(rèn)知偏差，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后巡視及適當(dāng)生活護(hù)理，給予患兒以支持和鼓勵(lì)。

2.2.4 傷口疼痛護(hù)理

疼痛是患者術(shù)后常見癥狀，患兒在高度緊張、消極、憤怒、焦慮、抑郁等負(fù)性心理影響下可導(dǎo)致內(nèi)源性抑痛物質(zhì)——內(nèi)啡肽和腦啡肽的產(chǎn)生，而致痛物質(zhì)及抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)增高，使疼痛時(shí)間延長(zhǎng)或程度加重。術(shù)后當(dāng)天可適當(dāng)給予度冷丁類等止痛藥物，控制效果較好，使患兒安靜休息，有利于恢復(fù)，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理支持療法，避免患兒緊張、躁動(dòng)，使疼痛加劇。

2.2.5 殘肢護(hù)理

密切觀察傷口滲液及殘端有無紅腫、脹痛、水皰、滲液、皮膚壞死、并發(fā)感染等,殘端用棉墊加彈力繃帶包扎,但不應(yīng)在殘肢近端加壓,以免遠(yuǎn)端水腫和缺血。

2.2.6 殘肢的功能鍛煉

殘肢的功能鍛煉在于改善截肢患兒全身狀態(tài),促進(jìn)殘肢定型,增強(qiáng)肌力,提高關(guān)節(jié)活動(dòng)力,有利于充分發(fā)揮存留肢及假肢的功能。殘端傷口無發(fā)熱、無出血或滲液、無局部紅腫、無劇烈疼痛時(shí)即可進(jìn)行功能鍛煉。例如：肩關(guān)節(jié)進(jìn)行外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；創(chuàng)面愈合后，可用寬繃帶經(jīng)常包緊殘端，以促使軟組織早日收縮，為日后安裝假肢創(chuàng)造良好地條件。

2.2.7 術(shù)后安全指導(dǎo)

小兒由于認(rèn)知能力缺乏，識(shí)別危險(xiǎn)的能力差，更加沒有自身防衛(wèi)能力，加上好奇心重，活潑好動(dòng)的特點(diǎn)，往往由于成人的一時(shí)疏忽，而發(fā)生意外事故。因此，住院期間在疾病的各個(gè)階段有不同的心理問題，而心理情緒波動(dòng)大，護(hù)士應(yīng)心思細(xì)密以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，多與患兒溝通以便更有效地幫助患兒，做好三防護(hù)理。截肢術(shù)后患兒易產(chǎn)生幻肢活動(dòng)，尤其是活潑好動(dòng)兒童，缺少保護(hù)意識(shí)，應(yīng)家屬陪同，做好安全防護(hù)。

2.2.8 定期復(fù)查

由于骨肉瘤患兒局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較高，故在出院時(shí)應(yīng)囑咐家屬定期帶患兒門診復(fù)診，按時(shí)接受化療，并指導(dǎo)患兒自我檢查，發(fā)現(xiàn)有肢體腫脹及疼痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。向患兒家屬交待術(shù)后1年內(nèi)每月復(fù)查1次患肢局部正側(cè)位片和胸片,術(shù)后1~2年每2月復(fù)查1次,以后每3月復(fù)查1次。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

小結(jié)

通過1例兒童肱骨近端成骨肉瘤的護(hù)理，體會(huì)到護(hù)理的重要性，認(rèn)真做好化療前的準(zhǔn)備、化療期生命體征的觀察，準(zhǔn)確控制輸液速度及術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，做好患兒的心理護(hù)理、飲食護(hù)理,選擇及保護(hù)好靜脈，是順利完兒童骨肉瘤的護(hù)理關(guān)鍵。消除患兒不良心態(tài)，減少各種并發(fā)癥、降低傷殘程度、恢復(fù)自理能力、提高生活質(zhì)量具有重要意義，為日后安裝假肢創(chuàng)造良好地條件。

[1]陳可新，楊啟友.兒童骨肉瘤的手術(shù)治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)矯形外科雜志，2006年第14卷21期.

[2]滕亞琴.截肢手術(shù)患者的心理反應(yīng)與護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1999,15(6):53.

[3]汪四花，任英.保肢綜合治療肢體ⅡB期骨肉瘤的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2001年1月第16卷第1期.

[4]任春花，李雪梅.大劑量甲氨喋呤及亞葉酸解救治療骨肉瘤的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000年第9卷第11期6月號(hào).

[5]于共榮，凌云霞，孫麗華.MMIA化療治療骨肉瘤的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2001年11月第8卷第11期 Orthop J Chin,Vol.8,No.11 November 2001.

[6]陳少源，吳碧昭，黃宗紅.大劑量藥物化療治療骨肉瘤病人的護(hù)理[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，Vol.25.No.l，2008.

[7]許瑾，李茵，方珂.下肢截肢患者的術(shù)后護(hù)理[J].中原醫(yī)刊，2004，31(2):55.