摘 要： 作者在醫(yī)學(xué)院中醫(yī)專業(yè)病理生理學(xué)教學(xué)中開展以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，改變了以往學(xué)生被動(dòng)接受現(xiàn)成知識(shí)的教學(xué)模式，以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、主動(dòng)探究的意識(shí)和能力為目的，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考的能力與分析解決問題的能力，取得了良好的教學(xué)效果。
　　關(guān)鍵詞： 醫(yī)學(xué)院中醫(yī)專業(yè) 病理生理學(xué)教學(xué) PBL教學(xué)
　　PBL教學(xué)模式（Problem-Based Learning，簡(jiǎn)稱PBL，也稱作基于問題式學(xué)習(xí)）是以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題能力為目標(biāo)，邊學(xué)習(xí)邊實(shí)踐的一種教學(xué)模式。PBL教學(xué)法注重調(diào)動(dòng)每個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，重視學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)［１—２］。
　　病理生理學(xué)是一門聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科［３］。在醫(yī)學(xué)院中醫(yī)專業(yè)的教學(xué)中，病理學(xué)與病理生理學(xué)教學(xué)相結(jié)合，將疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變（包括代謝、機(jī)能和形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變）和轉(zhuǎn)歸綜合講授。而對(duì)患病機(jī)體描述性、機(jī)理性的講授往往會(huì)使學(xué)生覺得枯燥乏味、生澀難懂，特別是中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生，其在有限的本科學(xué)習(xí)中，要面對(duì)中西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系的學(xué)習(xí)，難度之大可想而知［4］。為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，筆者根據(jù)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生特點(diǎn)，在病理生理學(xué)教學(xué)中采用了PBL教學(xué)法，取得了良好的效果，也發(fā)現(xiàn)了一些問題。
　　1.對(duì)象與方法
　　1.1對(duì)象
　　我校2010級(jí)五年制針灸推拿1班30名學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組，應(yīng)用PBL教學(xué)，同期其他班級(jí)學(xué)生設(shè)為對(duì)照組，應(yīng)用傳統(tǒng)的LBL（lecture based learning，LBL）的單向教學(xué)法進(jìn)行授課，教學(xué)內(nèi)容為病理生理學(xué)心力衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭及腎功能衰竭4章內(nèi)容。在前期課程學(xué)習(xí)中，學(xué)生已經(jīng)掌握了一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)解釋等綜合能力。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，各班級(jí)學(xué)生各科的平均成績(jī)無差異。
　　1.2方法
　　實(shí)驗(yàn)組（PBL組）及對(duì)照組（LBL組）任課老師相同。課程結(jié)束后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，召開師生座談會(huì)并進(jìn)行成績(jī)分析，具體實(shí)施步驟如下。
　　1.2.1教師的轉(zhuǎn)變
　　在PBL教學(xué)中，教師的角色是指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的教練，這并不意味著忽視或減弱了教師的作用，而是教師的職能發(fā)生了變化，角色從主講變成了主導(dǎo)。從表面上看，教師從臺(tái)前隱向臺(tái)后，但實(shí)際上教師對(duì)PBL教學(xué)的效果起著決定性的作用，由此，PBL教學(xué)模式的開展對(duì)教師提出了更嚴(yán)格、全面的要求。
　　1.2.1.1理念更新。教師要注重理念更新，對(duì)教育觀念有足夠的認(rèn)識(shí)與學(xué)習(xí)。認(rèn)識(shí)得越高、理解得越好，教學(xué)設(shè)計(jì)可能就越好。
　　1.2.1.2豐富知識(shí)，加強(qiáng)引導(dǎo)。病理生理學(xué)作為研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，橫向聯(lián)系各基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，縱向溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，教學(xué)中注重多學(xué)科結(jié)合，臨床案例、臨床問題與基礎(chǔ)理論知識(shí)的交融，就顯得尤為重要。因此，實(shí)施PBL教學(xué)的教師首先應(yīng)注重自身醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的不斷、及時(shí)更新，以及醫(yī)德及教師職業(yè)道德的培養(yǎng)。其次要注重引導(dǎo)技巧，通過設(shè)定“不良結(jié)構(gòu)”問題，即分階段呈現(xiàn)問題，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)生“身臨其境”，探詢、分析、思考、解決問題。問題的設(shè)定需注意，其本身必須引出所學(xué)領(lǐng)域（多個(gè)學(xué)科）相關(guān)的概念與原理，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和探索欲望，且每一個(gè)階段的問題都要由少量信息提供給學(xué)生的一個(gè)復(fù)雜并且真實(shí)的問題。其中，只有少量信息可以運(yùn)用，多數(shù)、復(fù)雜的信息為干擾因素，確保所呈現(xiàn)的條件沒有把問題的關(guān)鍵顯露出來，隨著每階段問題的解決，能自然地給學(xué)生提供反饋。由此可見，“不良結(jié)構(gòu)”問題的設(shè)計(jì)，對(duì)教師的要求比傳統(tǒng)教學(xué)模式要更高，教師確實(shí)要狠下一番工夫。再次要培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力。讓學(xué)生學(xué)會(huì)，并能很好的利用圖書與檢索系統(tǒng)、網(wǎng)站等，獲取信息，查閱、分析、解決問題。最后要注重知識(shí)總結(jié)、整合，完善自我評(píng)價(jià)和反思。
　　1.2.1.3編寫詳盡的教案。周密的設(shè)計(jì)能保證實(shí)施質(zhì)量，好的設(shè)計(jì)就等于成功了一大半。教案內(nèi)容包括教學(xué)目標(biāo)（大綱要求）、教學(xué)計(jì)劃、具體安排（內(nèi)容、時(shí)間、學(xué)生分組、各組教師、“不良結(jié)果”問題、參考資料）、運(yùn)行過程、評(píng)價(jià)方法等。將希望學(xué)生能夠了解什么、掌握什么，他們還會(huì)思考什么，學(xué)生已知什么、不知什么，還需做什么等設(shè)計(jì)在其中。
　　1.2.1.4建立PBL教學(xué)評(píng)價(jià)體系，重視對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過程的評(píng)價(jià)。不同于通常期末考試卷面成績(jī)的評(píng)價(jià)，PBL教學(xué)評(píng)價(jià)的內(nèi)容與方式發(fā)生了變化，其以注重形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合，即試卷測(cè)試與平時(shí)成績(jī)相結(jié)合、學(xué)生自我評(píng)價(jià)與相互評(píng)價(jià)相結(jié)合，教師與學(xué)生相互評(píng)價(jià)相結(jié)合，書面評(píng)價(jià)與口頭評(píng)價(jià)相結(jié)合等特點(diǎn)。作為教學(xué)過程的最后環(huán)節(jié)，教學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)容與項(xiàng)目設(shè)計(jì)是否科學(xué)、合理直接關(guān)系到對(duì)前面各環(huán)節(jié)教學(xué)過程的評(píng)價(jià)，如果設(shè)計(jì)出現(xiàn)問題，就不能對(duì)前面所有教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行全面、客觀、公正、科學(xué)、合理的評(píng)價(jià)，因此，這一環(huán)節(jié)是PBL教學(xué)法的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
　　1.2.2學(xué)生的轉(zhuǎn)變
　　在PBL教學(xué)法實(shí)施過程中，學(xué)生的角色、理念、學(xué)習(xí)方法需進(jìn)行更新，其學(xué)習(xí)內(nèi)容由原來LBL教學(xué)中的“學(xué)什么，學(xué)多少”轉(zhuǎn)變成了“如何去學(xué)”，學(xué)習(xí)方式由原先的“被動(dòng)接受現(xiàn)成知識(shí)”轉(zhuǎn)變成“主動(dòng)探究和合作解決”，其在醫(yī)學(xué)院校中所接受的教育也不再是獲取終生實(shí)踐提供的所有知識(shí)，而是在醫(yī)學(xué)院校提供的優(yōu)質(zhì)資源和環(huán)境下，在教師給予的有效指點(diǎn)、引導(dǎo)和輔助下，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力，使他們能不斷改變實(shí)踐方法，以跟得上不斷變化的信息、疾病和醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展速度。
　　1.2.3具體實(shí)施
　　教師提前提出案例/問題，學(xué)生自學(xué)、討論，階段總結(jié)，就階段總結(jié)展開新的問題或就討論中的爭(zhēng)議問題再次提出討論，查閱、自學(xué)、討論，總結(jié)。
　　教師至少提前一周，根據(jù)相應(yīng)學(xué)習(xí)內(nèi)容提出帶有趣味性、啟發(fā)性和綜合性的問題。因?yàn)榕d趣是學(xué)習(xí)的動(dòng)力，如果設(shè)置的問題帶有趣味性?？梢哉{(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情。例如，在《心力衰竭》一章中我設(shè)置了這樣一個(gè)案例：“66歲女性患者，高血壓史30余年，近半年來出現(xiàn)心慌、氣短，加重半個(gè)月?！庇纱艘鱿嚓P(guān)問題：如何診斷？如何鑒別診斷？還需做哪些檢查？學(xué)生通過自學(xué)、查閱、討論、分析，提出假設(shè)并得到論證（高血壓引起的心力衰竭）。之后教師再進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生展開問題，患者為什么會(huì)出現(xiàn)心力衰竭？發(fā)生了哪種類型的心力衰竭？為什么會(huì)出現(xiàn)心慌、氣短等癥狀？其治療原則是什么？學(xué)生通過問題的展開，進(jìn)一步尋找答案，既豐富了各學(xué)科知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)，又提高了學(xué)生的自身素質(zhì)。
　　2.結(jié)果
　　為了客觀評(píng)價(jià)PBL的教學(xué)效果，我們采用2種方法。
　　2.1理論測(cè)試成績(jī)
　　對(duì)PBL實(shí)驗(yàn)組和LBL對(duì)照組考試成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，發(fā)現(xiàn)其平均成績(jī)具差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PBL實(shí)驗(yàn)組明顯高于LBL對(duì)照組。而卷面考試得分PBL實(shí)驗(yàn)組與LBL對(duì)照組兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2.2學(xué)生問卷調(diào)查
　　實(shí)驗(yàn)組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果
　　3.討論
　　課程結(jié)束后，師生一起就此次教改的成效進(jìn)行了討論。就上述調(diào)查結(jié)果來看，用PBL教學(xué)法的學(xué)生對(duì)此次教改普遍給予了認(rèn)可，認(rèn)為其提高了學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)了積極性，加深了對(duì)課本內(nèi)容、知識(shí)點(diǎn)的理解，提高了分析解決問題的能力，增強(qiáng)了自學(xué)能力，等等，但同時(shí)提出了一些建議：希望增加學(xué)時(shí)，延長(zhǎng)課題討論時(shí)間，擴(kuò)大教改章節(jié)，增加更多與臨床相關(guān)案例和問題的討論，進(jìn)一步加強(qiáng)其自主性。
　　同時(shí)，PBL組學(xué)生也針對(duì)此次教改中的表現(xiàn)做了自我評(píng)價(jià)和相互評(píng)價(jià)。多數(shù)學(xué)生表示，隨著教改的逐步展開，討論的逐步深入，他們加強(qiáng)了獨(dú)立思考、分析解決問題的能力；通過大膽發(fā)言，同學(xué)及與老師間的交流，樹立了信心，鍛煉了自己的表達(dá)能力，但同時(shí)也提出了不足：思維不夠發(fā)散，比較依賴課本和老師，等等。最后，教師就此次教改中學(xué)生的表現(xiàn)做了總結(jié)，在肯定學(xué)生積極思考、團(tuán)結(jié)協(xié)作的同時(shí)，對(duì)其不足提出了希望。
　　4.存在的問題
　　采用PBL教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)的過程中發(fā)現(xiàn)一些問題，一是傳統(tǒng)教育觀念根深蒂固，教師和學(xué)生的理念需發(fā)生根本改變。二是PBL教學(xué)對(duì)教師和學(xué)生的素質(zhì)要求都非常高，教師需及時(shí)豐富知識(shí)，制定、完善完備且切實(shí)可行的PBL教學(xué)思路；學(xué)生需擺脫惰性，提高自學(xué)能力（信息獲取、閱讀分析能力）及學(xué)習(xí)主動(dòng)性。三是進(jìn)一步改善教學(xué)條件，即為保證教學(xué)效果，必須擴(kuò)大圖書館藏書量，添置必要的實(shí)驗(yàn)設(shè)備、教學(xué)儀器、電子工具及相應(yīng)的信息數(shù)據(jù)庫(kù)等。
　　以上是我們應(yīng)用PBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)的效果與體會(huì)。由于學(xué)時(shí)、學(xué)生層次、教師本身素質(zhì)、教學(xué)條件等各方面因素的限制，我們只選取了各論4個(gè)章節(jié)進(jìn)行初步嘗試，并在教學(xué)過程中逐步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、研究探討，使之進(jìn)一步促進(jìn)教學(xué)改革的開展，PBL教學(xué)的全面推廣。
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　　基金項(xiàng)目：本文系武漢市教育局教研課題：病理生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的改革與研究;江漢大學(xué)病理學(xué)與病理生理學(xué)教改課題（2012）資助項(xiàng)