[摘要] 目的 探討重癥肺炎患者下呼吸道內(nèi)sTREM-1、TNF-α及IL-10水平的變化及其臨床意義。 方法 研究組納入60例重癥肺炎患者，對(duì)照組納入30例健康者，研究組分為存活組和死亡組，對(duì)比研究組和對(duì)照組以及存活組和死亡組誘導(dǎo)痰sTREM-1及TNF-α、IL-10水平的變化。 結(jié)果 研究組下呼吸道誘導(dǎo)痰中sTREM-1、TNF-α及IL-10水平及TNF-α/IL-10顯著高于對(duì)照組（P ＜ 0.01）。氣管插管后各時(shí)段，兩組誘導(dǎo)痰sTREM-1水平動(dòng)態(tài)變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），死亡組在氣管插管1d后各時(shí)段誘導(dǎo)痰sTREM-1水平均顯著高于存活組（P ＜ 0.05）。氣管插管后5個(gè)時(shí)段，兩組誘導(dǎo)痰TNF-α、IL-10水平動(dòng)態(tài)變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），死亡組在氣管插管后5個(gè)時(shí)段誘導(dǎo)痰TNF-α、IL-10水平均顯著高于存活組（P ＜ 0.01）。氣管插管后兩組誘導(dǎo)痰TNF-α/IL-1無(wú)顯著改變（P ＞ 0.05），死亡組在后3個(gè)時(shí)段誘導(dǎo)痰TNF-α/IL-1均顯著高于存活組（P ＜ 0.05）。 結(jié)論 sTREM-1于重癥肺炎患者氣道內(nèi)高表達(dá)，對(duì)局部炎癥的過(guò)反應(yīng)有促進(jìn)作用，死亡患者表現(xiàn)尤為明顯。

[關(guān)鍵詞] 重癥肺炎；炎癥介質(zhì)；下呼吸道分泌物；可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1；炎癥反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）28-0008-03

肺炎是常見的下呼吸道感染性疾病，重癥患者死亡率較高，我國(guó)每年約250萬(wàn)肺炎患者，死亡12.5萬(wàn)，即使在西方醫(yī)療科技發(fā)達(dá)的國(guó)家死亡率依然居高不下，德國(guó)2006年肺炎患者死亡率為14.44%，美國(guó)每年約140萬(wàn)肺炎住院患者，其中6萬(wàn)死亡[1]。過(guò)度炎癥反應(yīng)和免疫抑制是其重要的機(jī)制，可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）是一種促炎細(xì)胞因子，促進(jìn)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）大量釋放，表達(dá)于患者外周血或體液中，與感染程度密切相關(guān)；白介素-10（IL-10）是具有抗炎和免疫抑制調(diào)節(jié)作用。本研究以重癥肺炎患者下呼吸道內(nèi)分泌物中的sTREM-1、TNF-α及IL-10為研究對(duì)象，探討三者在重癥肺炎救治中的變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月～2012年3月我院收治的重癥肺炎患者60例，男35例，女25例，年齡28～72歲，中位年齡48.38歲，均符合2007年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)及感染協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙肺多葉浸潤(rùn)性炎癥；機(jī)械通氣，呼吸頻率＞30次/min，氧合指數(shù)≤250；存在意識(shí)障礙、尿素氮≥7.14 mmol/L、血小板＜10×109/L或需要液體復(fù)蘇任意一項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1×109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109/L；免疫系統(tǒng)疾病、功能障礙或需服用免疫抑制劑；使用超過(guò)1 mg/（kg·d）強(qiáng)的松相當(dāng)量激素＞1個(gè)月。剔除條件：凡于4 d內(nèi)死亡患者剔除研究。1.2 分組

納入研究60例患者為研究組，選擇年齡、性別與之匹配的正常健康者30例作為對(duì)照組，中位年齡46.84歲，男17例，女13例。研究組患者28 d觀察期內(nèi)死亡者設(shè)為死亡組，存活者設(shè)為存活組。

1.3 研究方法

1.3.1 標(biāo)本采集 研究組均進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，吸凈氣道內(nèi)分泌物后采用30 g/L高滲鹽水進(jìn)行霧化誘導(dǎo)，15 min后吸取下呼吸道痰液，留取氣管插管第1、3、5、7、28天痰液，死亡者則留取死亡當(dāng)日痰液。對(duì)照組在清潔口鼻后以30 g/L高滲鹽水超聲霧化15 min，雙氧水漱口后咳痰，收集誘導(dǎo)痰液應(yīng)＞1 g。

1.3.2 指標(biāo)測(cè)定 痰液標(biāo)本經(jīng)Hank’s液及二硫蘇糖醇溶解、離心，取上清液存于-80℃?zhèn)錂z。合格樣本采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測(cè)sTREM-1、TNF-α及IL-10，試劑均購(gòu)自美國(guó)RD Systems公司，操作按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或ANOVA檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組誘導(dǎo)痰sTREM-1、TNF-α及IL-10水平

研究組下呼吸道誘導(dǎo)痰中sTREM-1、TNF-α及IL-10水平及TNF-α/IL-10顯著高于對(duì)照組（P ＜ 0.01）。見表1。

表1 研究組和對(duì)照組痰sTREM-1、TNF-α及IL-10水平（x±s）

2.2 存活組和死亡組誘導(dǎo)痰sTREM-1水平動(dòng)態(tài)改變

氣管插管后1～28 d或死亡當(dāng)日，兩組誘導(dǎo)痰sTREM-1水平動(dòng)態(tài)變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），存活組第28天和死亡組死亡當(dāng)日誘導(dǎo)痰sTREM-1水平均與其第7天水平相當(dāng)，存活組誘導(dǎo)痰sTREM-1水平呈下降趨勢(shì)，對(duì)照組誘導(dǎo)痰sTREM-1水平呈高水平穩(wěn)定上升趨勢(shì)，死亡組在氣管插管1 d后各時(shí)段誘導(dǎo)痰sTREM-1水平均顯著高于存活組（P ＜ 0.05），存活組第28天和死亡組死亡當(dāng)日誘導(dǎo)痰sTREM-1水平差異最大。見表2。

2.3 存活組和死亡組誘導(dǎo)痰TNF-α水平動(dòng)態(tài)改變

氣管插管后5個(gè)時(shí)段，兩組誘導(dǎo)痰TNF-α水平動(dòng)態(tài)變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），存活組誘導(dǎo)痰TNF-α水平呈下降趨勢(shì)，對(duì)照組誘導(dǎo)痰TNF-α水平呈高水平穩(wěn)定上升趨勢(shì)，存活組第28天和死亡組死亡當(dāng)日誘導(dǎo)痰TNF-α水平均與其第7天水平相當(dāng)，死亡組在氣管插管后5個(gè)時(shí)段誘導(dǎo)痰TNF-α水平均顯著高于存活組（P ＜ 0.01），存活組第28天和死亡組死亡當(dāng)日誘導(dǎo)痰TNF-α水平差異最大。見表3。

2.4 存活組和死亡組誘導(dǎo)痰IL-10水平動(dòng)態(tài)改變

氣管插管后5個(gè)時(shí)段，兩組誘導(dǎo)痰IL-10水平動(dòng)態(tài)變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），存活組誘導(dǎo)痰IL-10水平呈下降趨勢(shì)，對(duì)照組誘導(dǎo)痰IL-10水平呈高水平穩(wěn)定上升趨勢(shì)，存活組第28天和死亡組死亡當(dāng)日誘導(dǎo)痰IL-10水平均與其第7天水平相當(dāng)，死亡組在氣管插管后5個(gè)時(shí)段誘導(dǎo)痰IL-10水平均顯著高于存活組（P ＜ 0.01），存活組第28天和死亡組死亡當(dāng)日誘導(dǎo)痰IL-10水平差異最大。見表4。

2.5 存活組和死亡組誘導(dǎo)痰TNF-α/IL-10動(dòng)態(tài)改變

氣管插管后5個(gè)時(shí)段，兩組誘導(dǎo)痰TNF-α/IL-10動(dòng)態(tài)變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），死亡組在氣管插管5 d后3個(gè)時(shí)段誘導(dǎo)痰TNF-α/IL-10均顯著高于存活組（P ＜ 0.05）。見表5。

3 討論

重癥肺炎患者機(jī)體內(nèi)存在強(qiáng)烈的炎癥、應(yīng)激及免疫反應(yīng)，感染誘發(fā)炎癥細(xì)胞因子大量聚集，免疫調(diào)節(jié)因子活化促使更大量的炎癥介質(zhì)釋放、聚集，出現(xiàn)局部及全身癥狀。正常人體促炎和抗炎介質(zhì)處于相互制衡的狀態(tài)，當(dāng)炎癥因子過(guò)表達(dá)，打破患者體內(nèi)原本的促炎和抗炎的平衡，導(dǎo)致肺部炎癥反應(yīng)過(guò)激，引起系統(tǒng)性甚至全身性強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征或多發(fā)器官功能衰竭甚至死亡[3]。然而抗炎介質(zhì)不僅制衡促炎介質(zhì)，其對(duì)機(jī)體的免疫功能還具有抑制作用，當(dāng)抗炎介質(zhì)占據(jù)優(yōu)勢(shì)，則患者可能由于免疫過(guò)度抑制而誘發(fā)更強(qiáng)烈的感染而危及生命[4]。本研究中以TNF-α/IL-10的變化觀察重癥患者促炎和抗炎平衡狀態(tài)變化，由于肺炎是下呼吸道感染性疾病，氣道內(nèi)分泌物中細(xì)胞因子的表達(dá)能直接地反映下呼吸道局部炎癥，因此本研究采用誘導(dǎo)痰技術(shù)，提取下呼吸道黏膜分泌物進(jìn)行研究。

sTREM-1是新發(fā)現(xiàn)的一種免疫球蛋白超家族活化受體髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1的分泌亞型，具有促進(jìn)炎癥介質(zhì)大量釋放的作用，是近年來(lái)感染性疾病研究的熱點(diǎn)[5]。其水平升高能反映感染的嚴(yán)重程度，在肺炎研究中，在外周血、胸腔積液、呼氣冷凝液中均呈顯著升高[6]。而本研究顯示，sTREM-1在下呼吸道分泌物中表達(dá)，且重癥肺炎患者表達(dá)水平顯著高于正常對(duì)照組，表明sTREM-1在肺炎局部體液中的表達(dá)也呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。在28 d的動(dòng)態(tài)觀察中，存活組sTREM-1水平呈顯著下降趨勢(shì)，死亡組則顯著上升，兩組差異顯著，表明存活組在治療的過(guò)程中炎癥得到良好控制，而死亡組則未得到控制，有惡化的趨勢(shì)，最終導(dǎo)致死亡。下呼吸道分泌物中sTREM-1水平能直接反映重癥肺炎局部炎癥的嚴(yán)重程度。

TNF-α是一種促炎介質(zhì)，對(duì)炎癥的發(fā)展有顯著的促進(jìn)作用；而IL-10則是一種抗炎介質(zhì)，具有抗炎和免疫抑制的作用。本研究觀察顯示，重癥肺炎患者下呼吸道分泌物中炎癥介質(zhì)高表達(dá)，而在28 d治療過(guò)程中，存活組誘導(dǎo)痰中TNF-α和IL-10均呈下降趨勢(shì)，而TNF-α/IL-10下降趨勢(shì)不顯著，5個(gè)時(shí)段均維持于低水平的促炎和抗炎失衡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而死亡組TNF-α/IL-10在后3個(gè)時(shí)段均顯著高于存活組，呈現(xiàn)顯著促炎和抗炎失衡，且TNF-α和IL-10均呈上升趨勢(shì)，表明死亡組炎癥反應(yīng)未得到控制，體內(nèi)炎癥反應(yīng)有逐漸增強(qiáng)的趨勢(shì)。TNF-α/IL-10反應(yīng)重癥肺炎患者局部存在顯著的促炎和抗炎失衡，其改變程度與病情進(jìn)展密切相關(guān)，嚴(yán)重失衡的患者病情加重；與sTREM-1所反映的病情程度相應(yīng)，由于sTREM-1具有顯著的促TNF-α等炎癥介質(zhì)釋放的作用，提示sTREM-1可能參與了重癥肺炎炎癥反應(yīng)過(guò)反應(yīng)的過(guò)程。

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（收稿日期：2012-05-23）