[摘要] 目的 探討妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的病因、處理方法及母兒結(jié)局。 方法 回顧性分析我院25例妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床資料。 結(jié)果 孕前確診6例，孕期發(fā)現(xiàn)19例，孕早期5例有皮膚出血點、紫癜或刷牙出血等癥狀；剖宮產(chǎn)21例，順產(chǎn)4例；產(chǎn)后出血2例，新生兒顱內(nèi)出血1例，無孕產(chǎn)婦死亡，骨髓穿刺確診10例。 結(jié)論 糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白及輸注血小板為治療的有效方法，孕期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)及治療，能降低母兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 特發(fā)性血小板減少性紫癜；妊娠

[中圖分類號] R714.2；R554.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）28-0133-02

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種較常見的自身免疫性疾病，病因尚不明確，因免疫性血小板破壞過多致外周血小板減少。由于血小板抗體可通過胎盤引起胎兒或新生兒被動免疫性血小板減少癥，增加新生兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險[1]，對母嬰產(chǎn)生很大危害，其病死率可達(dá)7%～11%[2]。為探討ITP的病因、臨床處理方法及母兒結(jié)局，對我院近年25例ITP患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年3月～2012年4月在我院住院分娩的ITP 25例，患者平均年齡（27.13±4.24）歲，平均孕周（35.81±3.46）周，經(jīng)產(chǎn)婦5例，初產(chǎn)婦20例。孕前確診6例，孕期發(fā)現(xiàn)19例，孕早期5例有皮膚出血點、紫癜或刷牙出血等癥狀，患者發(fā)現(xiàn)血小板減少的平均孕周為16周；剖宮產(chǎn)21例，順產(chǎn)4例；產(chǎn)后出血2例，新生兒顱內(nèi)出血1例，骨髓穿刺確診10例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

均按梁梅英[1]等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。①臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為皮膚黏膜的出血，如皮膚瘀點、瘀斑，齒齦、鼻出血等，嚴(yán)重內(nèi)臟出血少見。②實驗室檢查：孕期反復(fù)出現(xiàn)血小板計數(shù)﹤100×109/L，隨孕周進(jìn)行性下降，按血小板計數(shù)分為三組：輕度：（70～100）×109/L，中度：（50～70）×109/L，重度：﹤50×109/L。我院25例發(fā)病時血小板計數(shù)（39.2±18.8）×109/L，最低血小板計數(shù)（29.4±20.6）×109/L。血小板平均體積偏大，易見大型血小板，出血時間延長，血塊收縮不良，血小板的功能一般正常。血小板相關(guān)免疫球蛋白（platelet associated IgG，PA IgG）陽性，持續(xù)高水平的PA IgG提示血小板破壞。③骨髓涂片的檢查：巨核細(xì)胞數(shù)正常或增加，但成熟產(chǎn)板型減少[3]，除外其他血液疾病，除外其他因素引起的血小板減少。

1.3 治療方法

產(chǎn)婦根據(jù)病情不同分別進(jìn)行治療：血小板計數(shù)>（50～100）×109/L，無特殊處理，足月后計劃分娩；血小板計數(shù)﹤（50～100）×109/L，給予地塞米松10 mg/d（廣東三才石岐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44025148）+丙種球蛋白（400～800）mg/（kg·d）（上海萊士血液制品股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S10980061）連續(xù)靜脈滴注3～5 d。產(chǎn)婦在順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)前給予2個治療量機(jī)采血小板。

2 結(jié)果

2.1 分娩情況

25例中21例剖宮產(chǎn)，麻醉方式均為靜脈全麻，4例順產(chǎn)。

2.2 產(chǎn)后出血情況

在胎兒娩出后常規(guī)給予子宮體注射10 U縮宮素，靜脈滴入20 U縮宮素，23例子宮收縮良好，出血量約300～400 mL，2例子宮收縮乏力，出血量為600和800 mL，給予按摩子宮、欣母沛250 μg子宮體注射，并給予輸紅懸液及機(jī)采血小板，子宮收縮好轉(zhuǎn)。

2.3 產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局

25例產(chǎn)婦均存活，腹部切口均愈合良好，無血腫，無產(chǎn)褥感染。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)，產(chǎn)婦血小板呈上升趨勢。25例新生兒平均體重（2.83±0.54） kg，Apgar評分[4]均為8～10分，常規(guī)給新生兒注射維生素K1，新生兒出生時抽臍血查血小板計數(shù)22例在正常范圍，3例減少，新生兒顱內(nèi)出血1例。

3 討論

3.1 病因

免疫因素的參與可能是ITP發(fā)病的重要原因，大多數(shù)產(chǎn)婦在孕前或妊娠早期就出現(xiàn)血小板減少。脾是PA IgG產(chǎn)生的部位，與PA IgG結(jié)合的血小板其表面性狀發(fā)生改變，在通過脾時易在脾竇中滯留，增加了血小板在脾的滯留時間及被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬清除的可能。肝在血小板的破壞中有與脾類似的作用，由于巨核細(xì)胞有與血小板相同的抗原，因而PA IgG也可以結(jié)合到巨核細(xì)胞上，抑制其成熟，使血小板的生成也減少[5]。由于母體部分抗血小板抗體可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)出現(xiàn)胎兒或新生兒血小板減少，因此對母兒均不利，增加新生兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險。

3.2 ITP與妊娠的相互影響

一般認(rèn)為妊娠對ITP病程的發(fā)展及預(yù)后影響不大。但妊娠可能加重ITP患者的病情及增加出血的機(jī)會。ITP對妊娠的影響主要是出血，尤其是血小板﹤50×109/L的孕婦。在順產(chǎn)或剖腹產(chǎn)過程中，產(chǎn)婦可能會出現(xiàn)顱內(nèi)出血、產(chǎn)道裂傷出血或血腫、子宮切口愈合不良、腹壁血腫、腹壁子宮瘺、產(chǎn)后出血等。若妊娠婦女血小板﹤50×109/L，則可能出現(xiàn)新生兒被動免疫性血小板減少癥，嚴(yán)重者顱內(nèi)出血死亡。但是這種血小板減少是一過性和自限性，新生兒脫離母體后體內(nèi)的抗體逐漸消失，血小板將逐漸恢復(fù)正常。我院25例病例中新生兒血小板88%正常，12%減少，4%出現(xiàn)顱內(nèi)出血。

3.3 處理

糖皮質(zhì)激素為首選藥物，其作用機(jī)制：①抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用，延長血小板的壽命。②減少PA IgG生成及減輕抗原抗體反應(yīng)，減少血小板破壞。③降低毛細(xì)血管脆性，改善其通透性。④刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。因長期使用有致畸作用，故多在分娩前短期使用。常用劑量為潑尼松1 mg/（kg·d），每日3次。病情嚴(yán)重者用等量地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改口服。使用3～7 d后血小板計數(shù)上升，以后視病情逐漸減量（每周減5 mg），減至（5～10）mg/d維持量，持續(xù)3～6個月，有效率可達(dá)80%[6]。糖皮質(zhì)激素孕期前3個月不用，12～26周能不用盡量不用，>26周放心使用。

孕周<12周、血小板<20×109/L或有出血傾向，可用丙種球蛋白。大劑量丙種球蛋白沖擊能明顯升高血小板。其機(jī)制是：在血小板上形成保護(hù)膜抑制血管中IgG或免疫復(fù)合物與血小板結(jié)合，從而使血小板免受巨噬細(xì)胞破壞；通過封閉單核巨噬細(xì)胞的Fc受體，抑制抗體產(chǎn)生與血小板結(jié)合，減少或避免血小板被吞噬[7]。常用方案：400 mg/（kg·d），連續(xù)3～5 d，大部分患者血小板可上升甚至達(dá)到正常水平，但停藥后血小板可能再次降低。

孕周>12周、血小板<20×109/L，可用激素加丙種球蛋白聯(lián)合用藥，當(dāng)血小板能維持于50×109/L以上時，在經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下逐漸停用激素，用丙種球蛋白1次/周，并且指導(dǎo)產(chǎn)前維生素、鐵劑葉酸的補(bǔ)充。每月復(fù)查血小板計數(shù)，無出血癥狀，無胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)，于血液內(nèi)科隨診至孕足月。如臨產(chǎn)入院，血小板﹤20×109/L，可予大劑量丙種球蛋白（800～1 000）mg/kg沖擊治療，最好在使用激素的基礎(chǔ)上使用。

ITP患者抗血小板抗體可攻擊輸入的血小板，其體內(nèi)血小板只能存活48～238 min（正常8～12 d），輸入的血小板在體內(nèi)可被迅速破壞。因此若血小板計數(shù)<20×109/L或出血嚴(yán)重者才考慮輸血小板，或產(chǎn)婦在順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)防產(chǎn)時、產(chǎn)后出血時應(yīng)用。一般給予2個治療量機(jī)采血小板。

對于難治性ITP，特別是孕前及孕早期血小板<10×109/L、對激素及丙種球蛋白效果不佳者，目前有些文獻(xiàn)主張孕期行脾切除術(shù)，術(shù)后50%～80%患者病情可緩解，血小板1～2周恢復(fù)正常。

3.4 分娩方式的選擇

根據(jù)目前國內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)及我院臨床經(jīng)驗，ITP并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，應(yīng)根據(jù)血小板計數(shù)的多少來決定，血小板≥50×109/L的患者可考慮陰道分娩，產(chǎn)程中防止第二產(chǎn)程過分用力，預(yù)防會陰血腫的形成。血小板<50×109/L的患者建議選擇剖宮產(chǎn)，術(shù)中給予欣母沛加強(qiáng)宮縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。

綜上所述，在妊娠期間，要正確認(rèn)識ITP，在孕期要督促產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢，密切監(jiān)測血小板的變化，根據(jù)血小板計數(shù)配合血液內(nèi)科給予對癥治療，加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)的監(jiān)護(hù)，能改善母嬰結(jié)局，可降低圍產(chǎn)期母嬰顱內(nèi)出血的風(fēng)險。

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（收稿日期：2012-07-23）