于洪濤 趙 銘 邢 軍 靳宏星 李耀平

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)中常見(jiàn)的且嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的惡性腫瘤之一，根治性手術(shù)和術(shù)后化療是目前結(jié)直腸癌患者的主要治療方法，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為30%～40%，且多數(shù)于術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的早期診斷對(duì)于治療方案的選擇及提高患者的生存率有著重要的價(jià)值。血清CEA水平常用于監(jiān)測(cè)結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。本研究的目的在于探討PET/CT在結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，并研究其與CEA水平之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2009年9月至2012年4月在山西省腫瘤醫(yī)院行PET/CT檢查的結(jié)直腸癌術(shù)后患者75例，其中男性46例，女性29例，年齡為34～87歲，平均年齡51歲?；颊呔?jīng)病理證實(shí)為結(jié)腸癌或直腸癌，其中腺癌71例，黏液腺癌2例，印戒細(xì)胞癌1例，類(lèi)癌1例。所有患者均因?yàn)榕R床癥狀、血清CEA水平升高或CT等影像學(xué)檢查懷疑復(fù)發(fā)而行PET/CT檢查，其中CEA陽(yáng)性47例、陰性28例，行PET/CT檢查的時(shí)間距手術(shù)時(shí)間為2～42個(gè)月，中位時(shí)間為14個(gè)月。根據(jù)Tan等［1］研究，以患者PET/CT檢查期間的血清CEA水平為分組標(biāo)準(zhǔn)，將患者分成兩組，CEA≤5 ng/mL視為CEA陰性組，CEA＞5 ng/mL視為CEA陽(yáng)性組。

1.2 顯像方法與圖像分析

1.2.1 顯像方法 應(yīng)用Discovery STE 16排PET/CT掃描儀（GE公司，美國(guó)），18氟-脫氧葡萄糖（18F-FDG）由山西省腫瘤醫(yī)院PET/CT中心應(yīng)用小型示蹤劑藥物合成系統(tǒng)（GE公司，美國(guó)）自行生產(chǎn)，放化純度＞95%。患者檢查前空腹4～6 h，空腹血糖＜11 mmol/L。靜脈注射18F-FDG 7～10mCi（0.12～0.15 mCi/kg），安靜狀態(tài)下休息50～60 min，采用陰性對(duì)比劑，患者注射顯像劑前飲等滲甘露醇液800～1 000 mL，在檢查前飲下500 mL，使胃部及消化道充盈。采集從顱頂?shù)焦晒巧隙危?～8個(gè)床位，每個(gè)床位采集3 min）的圖像，PET采用3D采集模式，層厚3.75 mm，矩陣為128×128，CT采集條件為電壓120 kV，電流200 mA，螺旋時(shí)間0.8 s/周，床速22.5 mm/s，矩陣為512×512。圖像通過(guò)工作站Xeleris融合。

1.2.2 圖像分析 圖像經(jīng)兩位PET/CT醫(yī)師在熟悉各患者相關(guān)病史的情況下，采用目測(cè)分析及半定量分析。目測(cè)分析方法是患者病灶的放射性攝取高于周?chē)M織，同機(jī)CT圖像除外人體的生理性攝?。ㄈ缥改c道、膀胱等），對(duì)于有爭(zhēng)論的可疑病灶進(jìn)行延遲掃描，延遲掃描后病灶位置和/或形態(tài)無(wú)變化且放射性攝取仍增高診斷為異常代謝灶，即陽(yáng)性，反之為陰性。記錄可疑的SUVmax（maximum standardized uptake）。PET/CT檢查后，再次外科手術(shù)、內(nèi)鏡檢查和病理結(jié)果以及6個(gè)月以上的臨床和影像隨訪(fǎng)結(jié)果為最終診斷復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同CEA水平時(shí)PET/CT對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移檢出率之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

75例結(jié)直腸癌術(shù)后患者中，其中67例經(jīng)組織病理學(xué)或6個(gè)月以上的臨床隨訪(fǎng)確診存在復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，8例未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。67例復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移患者中，肝轉(zhuǎn)移24例，肺轉(zhuǎn)移17例，局部（腹腔內(nèi)除肝臟外的其余臟器及組織、盆腔、腹壁）復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移30例，其他部位（骨、頸部及縱隔淋巴結(jié)、雙側(cè)腎上腺等）轉(zhuǎn)移12例，其中對(duì)多發(fā)性轉(zhuǎn)移患者按復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移部位在統(tǒng)計(jì)時(shí)進(jìn)行了重復(fù)計(jì)數(shù)。

2.1 PET/CT對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后全身復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移情況的診斷結(jié)果

PET/CT診斷真陽(yáng)性患者為65例，其中1例診斷為吻合口復(fù)發(fā)及右側(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，吻合口處后經(jīng)活檢證實(shí)為炎性改變，右側(cè)盆腔放射性攝取增高淋巴結(jié)為真陽(yáng)性病灶，且該患者行PET/CT檢查時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉惡性病灶，后經(jīng)術(shù)后活檢證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌（圖1）。PET/CT診斷真陰性患者為8例，假陰性2例，其中1例18F-FDG攝取陰性者，后因嚴(yán)重腸梗阻癥狀行剖腹探查證實(shí)為腹膜轉(zhuǎn)移（圖2）；另1例為腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因淋巴結(jié)較小且18F-FDG攝取未見(jiàn)明顯升高而漏診，在臨床隨訪(fǎng)3個(gè)月后該患者行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后明顯腫大淋巴結(jié)，隨訪(fǎng)6個(gè)月時(shí)該患者出現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移。PET/CT對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的靈敏度為97.0%（65/67），準(zhǔn)確度為96.0%（72/75），陰性預(yù)測(cè)值為80.0%（8/10）。

圖1 同時(shí)具有假陰性病灶與真陽(yáng)性病灶患者的PET/CT圖像Figure1 PET/CT images of cases with concurrent false-negative and true-positive lesions

圖2 假陰性患者PET/CT圖像Figure2 PET/CT images of false-negative cases

2.2 PET/CT對(duì)CEA陽(yáng)性組與陰性組復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移檢出率的比較

75例患者中，67例經(jīng)組織病理學(xué)或6個(gè)月以上的臨床隨訪(fǎng)確診存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中47例CEA陽(yáng)性組中PET/CT正確檢出42例復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，檢出率為89.3%（42/47），28例CEA陰性組中PET/CT正確檢出23例，其檢出率為82.1%（23/28），PET/CT在兩組患者中對(duì)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.590）。

2.3 CEA水平對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移患者的診斷價(jià)值

47例CEA陽(yáng)性組患者中，最終確診有43例復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移；28例CEA陰性組患者中最終確診有24例復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。CEA水平作為監(jiān)測(cè)結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的方法，其靈敏度為64.1%（43/67），特異度為50.0%（4/8）。

3 討論

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)治療是結(jié)直腸癌患者最常規(guī)的治療方法，Esteves等［2］研究指出30%～50%的結(jié)直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，其中65%～80%發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)。術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的早期診斷對(duì)于患者治療方案的選擇有很重要的指導(dǎo)意義，可以在一定程度上改善患者的預(yù)后和提高患者的生存率。

血清CEA是一種腫瘤細(xì)胞粘附因子，血清CEA水平測(cè)定是結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移常用的監(jiān)測(cè)方法。結(jié)直腸癌根治術(shù)后約有2/3的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移患者血清CEA水平升高，CEA水平的監(jiān)測(cè)可在形態(tài)學(xué)改變前發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，中位前移時(shí)間為3～9個(gè)月［2-3］。但CEA水平作為監(jiān)測(cè)結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的方法也有一定缺陷，眾所周知，血清CEA水平在吸煙者、炎癥性腸病、胰腺炎、肝臟疾病及一些神經(jīng)上皮腫瘤中也可以升高［4-5］，且正常CEA水平不能排除腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，血清中CEA水平受腫瘤的位置、靠近大血管程度、腫瘤分布、進(jìn)入門(mén)靜脈循環(huán)以及腫瘤大小等多方面因素的影響，Moertel等［6］研究中，在結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者中僅25%出現(xiàn)了CEA水平升高。本研究CEA陰性組的患者中，有24例發(fā)生了復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，在CEA陽(yáng)性組中有4例患者未發(fā)生復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。常規(guī)的一些影像學(xué)檢查方法，如CT、MRI、彩色多普勒超聲等是建立在形態(tài)學(xué)解剖結(jié)構(gòu)改變的基礎(chǔ)上，不能反映病灶的功能代謝情況，且這些檢查常常難以區(qū)分手術(shù)或放療后形成的瘢痕組織與殘存的腫瘤組織；其次常規(guī)的影像學(xué)檢查對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)也有著一定的局限性，不能區(qū)分增大的淋巴結(jié)是否由轉(zhuǎn)移所致，也不能檢查出一些體積較小而有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

PET/CT是一種功能分子影像學(xué)設(shè)備，近年來(lái)PET/CT的應(yīng)用日漸增多。PET/CT將PET的功能成像與CT的解剖成像有機(jī)的融合，不僅可以顯示病變的形態(tài)、密度及解剖結(jié)構(gòu)的改變，而且可以同時(shí)提供病變的功能代謝以及一些分子水平的化學(xué)信息。18F-FDG是目前PET/CT應(yīng)用較廣泛的一種顯像劑，其在體內(nèi)的分布反映了體內(nèi)葡萄糖代謝水平。惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移性病灶由于糖酵解異常旺盛，因此在病灶處可以出現(xiàn)異常增高的18F-FDG攝取。一些研究已經(jīng)表明18F-FDG PET/CT對(duì)于結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)具有較高的價(jià)值，PET/CT表現(xiàn)出較高的特異性和靈敏度［7-8］。本研究中PET/CT對(duì)結(jié)直腸癌患者復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)的靈敏性與準(zhǔn)確性高于CEA，也有一些研究將PET/CT的診斷價(jià)值與傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查進(jìn)行了比較，證實(shí)PET/CT對(duì)結(jié)直腸癌患者復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的檢查率高于傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法［9-11］。Schmidt等［12］研究指出，PET/CT與全身磁共振顯像診斷結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確率分別為86%、96%、91%和72%、93%、83%。Simó等［13］研究評(píng)價(jià)了18F-FDG PET 對(duì)120例結(jié)直腸癌患者的治療方案產(chǎn)生的影響，經(jīng)病理及臨床隨訪(fǎng)證實(shí)PET對(duì)其中42例患者的處置進(jìn)行了修正，其修正率為35%，證明PET/CT檢查對(duì)結(jié)直腸癌患者的臨床治療方案的選擇能產(chǎn)生積極的影響。

總之，PET/CT顯像對(duì)于結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)有較高的應(yīng)用價(jià)值。CEA水平正?；蛏?，PET/CT對(duì)結(jié)腸癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移都表現(xiàn)出較高的靈敏度與準(zhǔn)確性，且PET/CT克服了CEA無(wú)法進(jìn)行解剖定位和特異性低的缺點(diǎn)，是結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)的一種較理想的方法。

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