陳娟娟 劉第閣

[摘要] 目的 探討血液透析單純超濾治療難治性心力衰竭的療效。 方法 運(yùn)用血液透析單純超濾治療難治性心力衰竭72例，觀察患者透析前后心功能及各項(xiàng)臨床體征的變化，分析療效。 結(jié)果 72例患者顯效42例（58.3%），有效27例（37.5%），無效3例（4.2%）?；颊呓?jīng)血液透析后心功能進(jìn)步，尿量增多，腎功能逐步恢復(fù)正常。 結(jié)論 血液透析能顯著改善難治性心力衰竭患者的心功能，且療效肯定。

[關(guān)鍵詞]血液透析；難治性心力衰竭；心功能

[中圖分類號(hào)] R541.6???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2012）21-182-02

Clinical analysis 72 cases of hemodialysis in the treatment of refractory heart failure

CHEN?Juanjuan??LIU?Dige

Department of the Second Internal Medicine，Pu'ai Hospital in Anlu City，Anlu 432600，China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of simple isolated ultrafiltration in hemodialysis in the treatment of refractory congestive heart failure. Methods To analyze the clinical effect of 72 cases which were treated with simple isolated ultrafiltration in hemodialysis，through by the observation of the ventricular function before and after hemodialysis，and the change situation of all kinds of clinical signs. Results In the 72 patients，there were 42 cases（58.3%）with marked effect，27 cases（37.5%）with effect，3 cases without effect.After hemodialysis，the ventricular function had been improved，the urinary volume was increased，the renal function was returned to normal gradually. Conclusion Hemodialysis can makedly improve the ventricular function of patients with refractory congestive heart failure， and the clinical effect is affirmation.

[Key words] Hemodialysis；Refractory heart failure；Heart function

難治性心力衰竭（refractory heart failure）又稱頑固性心力衰竭，是指在常規(guī)抗心力衰竭治療后患者的癥狀仍然處于長期持續(xù)無變化，沒有控制甚至進(jìn)行性加重的狀態(tài)?；颊叱０橛泻粑щy、骨骼肌萎縮、四肢發(fā)冷、發(fā)紺等癥狀。近年來對(duì)難治性心力衰竭的研究不斷深入，其治療方法也多種多樣[1]。筆者選取其所在醫(yī)院2004年1月～2012年1月收治的72難治性心力衰竭患者，對(duì)其進(jìn)行血液透析治療并進(jìn)行臨床分析。

1?資料與方法

1.1?一般資料

收集整理筆者所在醫(yī)院2004年1月～2012年1月收治的72例難治性心力衰竭患者，以上患者均符合難治性心力衰竭的治療標(biāo)準(zhǔn)[2]，按NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為心功能Ⅳ級(jí)。其中男32，女40例；年齡35～75歲，平均（56.7±14.3）歲。其中尿毒癥合并心力衰竭37例，原發(fā)病為高血壓性心臟病13例，心瓣膜病16例，心肌病6例。患者表現(xiàn)為半臥位仍然有呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。臨床治療效果不明顯或者無效者。

1.2?治療方法

所有患者均經(jīng)應(yīng)用常規(guī)的心力衰竭治療，如控制飲食、洋地黃、利尿劑等治療，或給予血管擴(kuò)張劑等治療后，臨床效果不明顯或者無效。現(xiàn)給予血液透析治療。所有患者均采用德國4008-B型或瑞典AK-95S血液透析機(jī)，碳酸氫鹽透析，除尿毒癥造瘺患者采用內(nèi)瘺外，臨時(shí)血管通路建立采用動(dòng)靜脈直接穿刺或頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管，透析器為旭化成15 L，面積 1.4 m2，血流量在150～250 mL/min，單次透析2.0～4.0 h，脫水量2.0～3.0 kg/次，透析次數(shù)一般為2～5次，平均（3.28±1.23）次。在常規(guī)給氧的情況下，采用肝素鈉抗凝，先單純超濾1～2 h，每小時(shí)超濾30 mL/kg，血流量為150～200 mL/min，等到超濾出1 000～1 500 mL的體內(nèi)水分，患者呼吸困難、四肢發(fā)冷等臨床癥狀有所減輕時(shí)，開始進(jìn)行血液透析，透析時(shí)間為3～4 h，完成脫水量約為3 000 mL，以后隔天血透1次。與此同時(shí)隨時(shí)觀察患者的呼吸情況，檢測(cè)患者血壓及心電圖。待到患者癥狀改善后，繼續(xù)給予藥物治療。

1.3?療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

根據(jù)患者的臨床效果分為：顯效：心功能改善二級(jí)以上，脫離透析，腎功能恢復(fù)，尿量增多，各種臨床癥狀、體征等心力衰竭現(xiàn)象及各項(xiàng)檢查指標(biāo)明顯改善或恢復(fù)。有效：心功能改善一級(jí)以上，仍需透析維持，腎功能無明顯改善，尿量增加不明顯，各種心力衰竭癥狀體征有所改善，但仍繼續(xù)存在。無效：心功能改善不到一級(jí)，各種體征無改善或加重，心力衰竭加重或死亡。

1.4?注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及禁忌證

在進(jìn)行血液透析的過程中，制定透析應(yīng)急預(yù)案，時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者的血壓及心率，避免在操作過程中出現(xiàn)低血壓、心律失常等并發(fā)癥。控制超濾速度及血流量。避免在血液透析過程中由于溫度過高等原因引起的溶血。透析結(jié)束后，繼續(xù)使用藥物進(jìn)一步治療，有利于患者的康復(fù)。

在難治性心力衰竭的治療中，對(duì)于血液透析的使用，嚴(yán)重感染患者如血源性感染患者或有嚴(yán)重出血患者禁用；有嚴(yán)重的心肺功能不全或腎功能不全，如心律失常或冠心病等患者禁用。

2?結(jié)果

此次分析的72例難治性心力衰竭患者中，顯效42例，占58.3%；有效27例，占37.5%；無效3例，占4.2%。

3?討論

隨著我國社會(huì)逐漸步入老齡化，心血管疾病的發(fā)病率逐年提高，難治性心力衰竭的人群也不斷擴(kuò)大。難治性心力衰竭是嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病終末期的表現(xiàn)，不同時(shí)時(shí)期對(duì)其概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同[3]。相當(dāng)一部分還是由于治療不當(dāng)?shù)仍蛞鸬?。心力衰竭患者?jīng)臨床處理給予利尿劑，強(qiáng)心劑，仍難以控制，再給予血管擴(kuò)張劑，非洋地黃類正性肌力藥物等仍無法消除心力衰竭癥狀，上述治療措施均難以控制的心力衰竭臨床診斷為難治性心力衰竭。

一旦發(fā)生嚴(yán)重的心力衰竭，心臟功能損害也逐漸加重，肺循環(huán)受阻、淤血。大量的利尿劑治療很容易引起電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致尿量減少，甚至出現(xiàn)腎功能衰竭等現(xiàn)象。以上這些都可能影響心力衰竭的預(yù)后[5]。在難治性心力衰竭的治療中，血液透析是一種輔助治療的治療方法。在綜合治療，各種藥物治療后無明顯臨床效果或者無效的情況下，尤其是心臟負(fù)荷過重，血容量增加的患者，應(yīng)盡量考慮使用血液透析。但對(duì)于出現(xiàn)低血壓心臟泵功能的患者要慎用。在血液透析過程中，短時(shí)間內(nèi)超濾量增加，血容量相應(yīng)減少，外周血管收縮降低，很容易導(dǎo)致血壓降低，因此在對(duì)患者進(jìn)行血液透析的過程中要嚴(yán)格檢測(cè)患者的血壓變化。當(dāng)患者的血壓上升不明顯時(shí)應(yīng)及時(shí)終止血液透析[6]。

血液透析通過半透膜原理，能夠?qū)θ梭w的流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝物質(zhì)移除體外，以凈化血液，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡。通過超濾能安全有效的清除患者體內(nèi)潴留的多余的水分，減輕患者的心臟負(fù)荷，改善心功能。還可以緩解腎間質(zhì)水腫，從而改善腎功能。

血液透析是一種安全、有效、操作簡(jiǎn)便的血液凈化方法之一，應(yīng)用廣泛，在治療難治性心力衰竭的療效上值得肯定，對(duì)治療難治性心力衰竭及其合并癥比單純的傳統(tǒng)的內(nèi)科綜合性治療療效顯著[7-8]。為充血性心力衰竭開辟了新的治療途徑，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[7] 吳曉秋，羅秀珍.血液透析治療難治性心力衰竭的體會(huì)[J].中國心血管病研究，2008，6（6）：21-22.

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（收稿日期：2012-08-23）