沈景秋 石麗芳

由于目前急重癥醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,尤其是呼吸機(jī)的廣泛使用,使得氣管切開手術(shù)不僅僅是解決急性喉梗阻的重要治療手段,更多的時候是為臨床各科室急危重患者提供一個穩(wěn)定而且長效的人工呼吸通道,以維系患者生命,支持后續(xù)醫(yī)療措施。我們對經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)以及傳統(tǒng)氣管切開術(shù)(OT)兩種手術(shù)方式在建立人工氣道上的臨床應(yīng)用進(jìn)行了研究,以術(shù)中出血,低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫發(fā)生率為主要觀察指標(biāo),以探討兩種手術(shù)方式在建立人工氣道有效性、安全性上的差別以及意義,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2009年10月～2012年2月筆者所在醫(yī)院耳鼻喉科、燒傷、神經(jīng)外科、ICU、80例需氣管切開患者,包括急性喉梗阻6例,氣道、食道燒灼傷5例,有機(jī)磷中毒15例,腦外傷、腦血管意外25例,重癥肺炎、急性呼吸窘迫癥25例,慢性阻塞性肺病4例分為PDT、OT兩組各40例。80例患者中男49例,女31例,年齡19～76歲,中位年齡53.2歲。PDT組23例未行氣管插管,17例已行氣管插管,OT組18例未行氣管插管,22例已行氣管插管;兩組分組之病種為隨機(jī)選取。

1.2 手術(shù)操作

PDT組:采用PORTEX經(jīng)皮氣管切開導(dǎo)管套組?；颊呷∑窖雠P位,無頸部疾患禁忌者墊高肩部,有須印疾患如何處理仰頸,頭頸部位保持中線位。定位于頸前部第2、3氣管環(huán)正中線體表投影位置,頸前皮膚消毒鋪巾。予以2% 利多卡因局麻,在定位處作一約1.5 cm的皮膚橫切口。用包內(nèi)的針筒吸取2 ml利多卡因,接上穿刺套針,在切口正中向胸骨切跡方向平冠狀面約45°進(jìn)針,進(jìn)針過程持續(xù)保持負(fù)壓,見大量氣泡溢出后,固定針套,拔出針芯,沿針套置入導(dǎo)絲,用擴(kuò)張子沿導(dǎo)絲旋入擴(kuò)張至氣管內(nèi),再用擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲進(jìn)一步橫向擴(kuò)張切口和氣管前壁創(chuàng)口,沿導(dǎo)絲置入氣管導(dǎo)管,拔出套管管芯及導(dǎo)絲[1]。對于有氣管插管之患者,在穿刺前把氣管插管退到穿刺點以上并重新固定。OT組:按常規(guī)氣管切開手術(shù)步驟進(jìn)行,過程不詳述。

1.3 觀察指標(biāo)

切口內(nèi)出血>50ml為術(shù)中出血。其中血氧飽和度低于90% 視為低氧血癥,血氧低于80%、肺部濕啰音突然增多、氣道吸出超過20 ml的血性物視為急性窒息。氣胸、縱隔氣腫以體檢、放射檢查為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.5軟件包對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在有氣管插管狀態(tài)下,PDT組出現(xiàn)術(shù)中出血2例、低氧血癥、窒息2例,氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥發(fā)生0例,OT組術(shù)中出血1例、低氧血癥、窒息1例,氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥發(fā)生0例。在無氣管插管狀態(tài)下,PDT組術(shù)中出血1例、低氧血癥、窒息3例,氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥共發(fā)生1例;OT組術(shù)中出血2例、低氧血癥、窒息9例,氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥共發(fā)生0例。

表1 有氣管插管

表2 無氣管插管

從表1看,在有氣管插管狀態(tài)下,PDT組出現(xiàn)術(shù)中出血、低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥共發(fā)生4例,OT組術(shù)中出血、低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥亦發(fā)生3例,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。從表2看,在無氣管插管狀態(tài)下,PDT組術(shù)中出血、低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥共發(fā)生5例;OT組術(shù)中出血、低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥共發(fā)生11例,兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

3.1目前普遍認(rèn)為經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)(PDT)在建立人工氣道的臨床應(yīng)用上在手術(shù)時間,出血量,切口長度,愈合狀態(tài),切口感染率等手術(shù)微創(chuàng)性指標(biāo)上較傳統(tǒng)氣管切開術(shù)有明顯優(yōu)勢[2]。但就安全、有效地建立人工氣道而言,術(shù)中出血、低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫等發(fā)生率對手術(shù)成敗、患者安危有更直接的影響;而且,大量患者在手術(shù)前就已經(jīng)接受氣管插管,因此,本組實驗分別在有無氣管插管狀態(tài)以術(shù)中出血、低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫發(fā)生率為指標(biāo),對比兩種術(shù)式在建立人工氣道的安全性和有效性。

3.2無論是哪種術(shù)式,氣管本身狀態(tài)(有無軟化,完整與否,有無瘢痕粘連……等)以及周圍組織的局部解剖關(guān)系,尤其是與甲狀腺峽部、胸膜頂?shù)南嗷リP(guān)系是不得不予以考慮的安全因素:甲狀腺峽部在不同人、不同年齡段的充盈程度是不同的,胸膜頂相對于氣管的位置也因人、因年齡、以及患者肺部疾患的有無而又很大差異。同時由于在具體手術(shù)過程中,患者的體位對這些

組織相對于氣管切口的相對位置的影響也很大。故在OT手術(shù)中,良好的手術(shù)視野,對上述組織的妥善處理,讓手術(shù)更加安全可靠。為何直目性的操作研究顯示更安全？

3.3在本組實驗中,在有氣管插管的狀態(tài)下,患者的手術(shù)的耐受性、氣道通暢的保障無疑是優(yōu)于無氣管插管的患者的,所以在有氣管插管的前提下,PDT在手術(shù)時間上的優(yōu)勢遠(yuǎn)不如手術(shù)時機(jī)上的把握更有臨床意義,從表1中可看到OT組出現(xiàn)術(shù)中出血、低氧血癥、窒息,氣胸、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的總例數(shù)甚至低于PDT組,顯示有氣管插管狀態(tài)下進(jìn)行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)相對于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在安全、有效建立人工氣道過程中無明顯優(yōu)勢。且在緊急情況下,傳統(tǒng)氣管切開術(shù)還可立刻改為快速氣管切開術(shù);而經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)(PDT)一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥往往最終還是要作外科切開進(jìn)一步處理。同時經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)(PDT)術(shù)式的適應(yīng)癥上比傳統(tǒng)氣管切開術(shù)要窄,15歲以下、氣管軟化,既往有氣管切開手術(shù)史,頸前壁外傷都是手術(shù)相對的禁忌[3]。故而我們傾向于在有氣管插管的前提下,選擇傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。

3.4但PDT術(shù)式在手術(shù)時間上、微創(chuàng)上的優(yōu)勢在無氣管插管的前提下是很有臨床意義的,許多患者在不宜于氣管插管的情況下,比如呼吸道燒灼傷,食道腐蝕傷,巨大喉新生物,頸椎外傷……等情況下,或者患者原發(fā)病情極度不穩(wěn)定、手術(shù)耐受性差的情況下,較短的手術(shù)時間、較小的手術(shù)刺激的PDT手術(shù)對及時建立有效的人工氣道,從而提高搶救有效率是具有積極意義的。本組實驗,也顯示在無氣管插管狀態(tài)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)相對于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在安全、有效建立人工氣道過程中有明顯優(yōu)勢。

[1] 王正敏,陸書昌. 現(xiàn)代耳鼻喉科學(xué)[M].人民軍醫(yī)出版社,2001:1017.

[2] 龐宇峰,龔靜蓉.經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)與常規(guī)氣管切開術(shù)臨床應(yīng)用的對比研究[M].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(6):1743-1744.

[3] 王守森,王加密.氣管切開術(shù)的意外的臨床反思[J].中國急救醫(yī)學(xué),2002,22(1):47-48.