羅傑 蹇文淵 張玲

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征是一種具有毀滅性、潛在致盲性、壞死性的視網(wǎng)膜炎。其主要臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜壞死、以視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎為主的血管炎、玻璃體混濁和后期視網(wǎng)膜脫離?，F(xiàn)將臨床中西醫(yī)結(jié)合治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征典型病案1例報(bào)道如下。

患者,男性,48歲。因“左眼視物不清1+月,加重7天”,于2012年11月4日我院就診。既往史:1月前,患者無(wú)誘因出現(xiàn)左眼視力驟降,眼紅,眼前暗影遮擋,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“虹膜睫狀體炎”,治療無(wú)好轉(zhuǎn)至雅安某醫(yī)院進(jìn)一步治療,診斷為“左眼葡萄膜炎”,予激素抗炎治療后,好轉(zhuǎn)出院。7天前,左眼視力進(jìn)一步下降,速到我院診治。右眼10年前失明,無(wú)光感,原因不詳。專(zhuān)科檢查:Vod NLP,Vos 0.1(矯無(wú)助)。右眼瞳孔緣虹膜結(jié)節(jié),直接對(duì)光反射消失、間接對(duì)光反射存在,晶體C4N4混濁,眼底窺不進(jìn);左眼睫狀充血(+),色素及塵狀KP(+),房閃(+),細(xì)胞(+),直接對(duì)光反射存在,間接對(duì)光反射消失,玻璃體絮狀混濁(+++),視盤(pán)邊界清楚,色淡,顳上及上方視網(wǎng)膜可見(jiàn)三個(gè)裂孔,黃斑窺不清,鼻上支動(dòng)脈遠(yuǎn)端呈白線狀閉塞。中醫(yī)四診:眠差,大便燥結(jié),舌質(zhì)紅有瘀點(diǎn),苔黃膩,脈數(shù)。診斷:中醫(yī)診斷:1.左眼暴盲,2.右眼金花內(nèi)障,辨證:熱毒熾盛;西醫(yī)診斷:1.左眼急性視網(wǎng)膜壞死綜合征,2.右眼并發(fā)性白內(nèi)障。

治療經(jīng)過(guò):予阿昔洛韋、地塞米松靜滴、頭孢呋辛鈉靜滴,左眼局部使用普拉洛芬、托吡卡胺滴眼液。中藥治療以清熱解毒,泄熱通便。予五味消毒飲與調(diào)胃承氣湯加減,方藥組成:野菊花、連翹、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、黃芩、板藍(lán)根、生大黃、芒硝、甘草、赤芍、川芎。7日(住院第四天),訴左眼視物較昨日清楚,Vos0.12,三面鏡檢查玻璃體絮網(wǎng)狀混濁混濁(++),下方視網(wǎng)膜淺脫離,余同前。B超提示:左眼玻璃體暗區(qū)前中份見(jiàn)團(tuán)狀弱回聲及線狀弱回聲,后運(yùn)動(dòng)(+)。黃斑OCT:隱約可見(jiàn)左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)尚可。在局麻下行“左眼玻璃體切割+眼內(nèi)光凝+硅油填充+鞏膜外冷凍術(shù)”,術(shù)程順利,術(shù)后患者繼續(xù)抗病毒、抗炎、中藥及普拉洛芬滴眼液局部點(diǎn)眼治療,予丹參酮ⅡA磺酸鈉活血化瘀。術(shù)后患者術(shù)眼眼瞼紅腫疼痛,便秘,舌質(zhì)紅有瘀點(diǎn),苔黃膩,脈數(shù)。中藥清熱通便,以石決明散加減,方劑組成:石決明、草決明、赤芍、青箱子、火麻仁、郁李仁、炒梔子、麥冬、蒲公英、銀花、連翹。19日(住院15日),患者病情穩(wěn)定出院。Vos0.8,左眼角膜色素KP(+),房閃(-),瞳孔藥物性散大約5mm,玻璃體腔硅油填充,視盤(pán)色淡,視網(wǎng)膜平伏,視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈白線,視網(wǎng)膜周邊部大量激光斑。囑患者院外繼續(xù)口服更昔洛韋、強(qiáng)的松、血栓通膠囊及中藥湯劑治療,復(fù)查肝腎功。

1971年,Urayama等第一次報(bào)道了急性視網(wǎng)膜壞死綜合征,水痘-帶狀皰疹病毒、單純性皰疹病毒、EB病毒是引起急性視網(wǎng)膜壞死綜合征的常見(jiàn)原因。標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是玻璃體腔注射阿昔洛韋10mg/kg每8h,或者1500mg/m2每天,持續(xù)5～10天后,改用口服阿昔洛韋800mg每天5次,連續(xù)6周。部分研究認(rèn)為,預(yù)防性的玻離體切割術(shù)可阻止急性視網(wǎng)膜壞死的進(jìn)程,改善疾病的預(yù)后。但也有研究表明預(yù)防性玻璃體切割術(shù)和預(yù)防性的激光網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)不會(huì)改善患者的最終視力,而首次就診的視力和中央視網(wǎng)膜血管的阻塞是視力預(yù)后的相關(guān)因素。本病案患者主要采用手術(shù)、抗病毒、抗炎治療。因患者存在玻璃體混濁及視網(wǎng)膜裂孔,所以手術(shù)的主要目的是為封閉視網(wǎng)膜裂孔及清除混濁的玻璃體,以便疾病眼底損害的觀察;抗病毒為病因治療;抗炎能減輕葡萄膜的炎癥反應(yīng)。

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征,以視力驟降為主要表現(xiàn),屬于中醫(yī)暴盲的范疇。近年來(lái),有學(xué)者中醫(yī)辨證論治結(jié)合西藥抗病毒成功治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征,多采用清熱解毒,涼血活血為治療原則。本病案患者中醫(yī)辨證主要為熱毒熾盛,熱毒循經(jīng)上犯,神光不能發(fā)越,則視物不清;熱毒擾心,則眠差;熱為陽(yáng)邪,煎熬津液則大便燥結(jié)。舌質(zhì)紅有瘀點(diǎn),苔黃膩,脈數(shù),為熱毒熾盛的表現(xiàn)。在西醫(yī)手術(shù)治療前采用瀉火解毒的方法,方用五味消毒飲和調(diào)胃承氣湯加減,五味消毒清熱解毒,以便積熱火毒清解消散,調(diào)胃承氣湯調(diào)和腸胃,承順胃氣,驅(qū)除腸胃積熱,使熱毒從胃腸去,從而諸證蠲除。玻璃體切除術(shù)引動(dòng)肝風(fēng),致眼瞼紅腫疼痛,采用石決明散加減治療,用以清熱平肝,瀉火通便。

本病案患者經(jīng)手術(shù)、抗病毒、抗炎及中醫(yī)辨證論治,左眼視力由入院的0.1至出院時(shí)0.8,視力明顯提高。筆者認(rèn)為,中西醫(yī)結(jié)合治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征有良好的效果。遺憾的是,患者未復(fù)診,未能觀察中西醫(yī)結(jié)合治療該疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后。