吳凌 劉少山 唐小偉

難治性青光眼病因復(fù)雜,多種原因造成的不同類型的繼發(fā)性青光眼,如新生血管性青光眼、葡萄膜炎性、外傷性、無(wú)晶狀體眼或人工晶狀體的青光眼,常規(guī)藥物和濾過(guò)手術(shù)治療效果差。研究表明青光眼引流閥植入是治療難治性青光眼的有效方法[1,2]。我們對(duì)5例Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼病例進(jìn)行觀察,報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

我院 2007/2012年行Ahmed 青光眼引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼5例。男3例,女2例,年齡為57～65歲,均為單眼患者。其中新生血管性青光眼4例(2例為糖尿病性視網(wǎng)膜病變,2例視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞)。既往手術(shù)史包括1例新生血管性青光眼1a前曾行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)。

1.2 方法

(1)局部麻醉后,在顳上方作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣,向后分離球筋膜和鞏膜,暴露外直肌和上直肌間鞏膜至赤道后方。(2)取Ahmed 青光眼引流閥S-2型,自引流管口注入生理鹽水完成初始化過(guò)程。先于引流盤(pán)前端孔處穿入5-0帶針聚丁酯線,再將引流盤(pán)置于兩條直肌間赤道部附近鞏膜表面,將引流閥前端固定于角膜緣后10mm處淺層鞏膜。(3)按引流管方位在距角膜緣5mm相應(yīng)位置作一板層鞏膜隧道,隧道寬約2.5mm,長(zhǎng)約3.5mm在隧道前端用15°穿刺刀切開(kāi)表面板層鞏膜,并從隧道一側(cè)剪開(kāi),形成可以左右活動(dòng)的板層鞏膜瓣。(4)自鞏膜隧道近角膜緣切口處,用引流閥自帶穿刺針頭做角膜緣的前房穿刺,方向與虹膜平行。修剪引流管為前房?jī)?nèi)進(jìn)入長(zhǎng)度約2～3mm,開(kāi)口斜面向上,成45°,并自斜面頂端處將靠近角膜內(nèi)皮面的管壁再做一“V”剪除,形成一個(gè)非單一平面的寬大管內(nèi)口。將管穿入鞏膜隧道,穿刺口進(jìn)入前房,確定管口不與角膜內(nèi)皮或晶狀體接觸。(5)鞏膜瓣回復(fù)遮蓋引流管,10-0尼龍線縫合,于鞏膜隧道后用10-0聚丙烯線將引流管固定于鞏膜板層2針。用8-0可吸收線于距角膜緣6mm處結(jié)扎,保留一細(xì)小管腔。(6)8-0可吸收線分層縫合球筋膜和球結(jié)膜。(7)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素激素抗菌抗炎治療。術(shù)后檢查視力、眼壓、裂隙燈檢查(包括引流管、前房、房水、虹膜新生血管)、眼底檢查或B超檢查玻璃體和視網(wǎng)膜情況。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):(1)完全成功:不用降眼壓藥,末次眼壓在6～21mmHg。(2)條件成功:局部加用降眼壓藥,末次眼壓在6～21mmHg。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓及用藥情況比較

術(shù)前眼壓43.00±14.71mmHg,術(shù)后1wk眼壓17.60±3.23mmHg。術(shù)后隨訪6～24月,末次眼壓22.60±12.72mmHg，平均下降20.4mmHg,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。完全成功率為40%,條件成功率為40%,總成功率80%。術(shù)后使用降眼壓用藥數(shù)量較術(shù)前明顯減少,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 視力及癥狀

1例視力略有提高,3例視力無(wú)明顯變化,1例因眼壓失控失明,眼痛或頭痛均減輕或消失。

2.3 引流管和虹膜新生血管

術(shù)后1wk引流管位置均良好,無(wú)偏位或接觸角膜和晶狀體,其中1例術(shù)后3mo因纖維素滲出膜堵塞引流管口和虹膜后粘連出現(xiàn)前房消失,接觸角膜內(nèi)皮。4例新生血管性青光眼術(shù)后3例虹膜新生血管均部分或全部消退,1例無(wú)消退。

2.4 并發(fā)癥

前房出血3例,經(jīng)止血、抗炎治療后吸收:前房纖維素性滲出4例,經(jīng)抗炎治療后均吸收;術(shù)后1wk內(nèi)引流管口阻塞2例,其中一例經(jīng)YAG激光治療后重新開(kāi)放,另1例經(jīng)抗炎治療后重新開(kāi)放,但術(shù)后3mo又出現(xiàn)纖維素性滲出膜阻塞,經(jīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn);淺前房1例因?yàn)V過(guò)泡滲漏后2wk前房仍未形成,行濾過(guò)泡修補(bǔ)術(shù)后前房形成。

3 討論

難治性青光眼局部病情復(fù)雜,而且常規(guī)濾過(guò)泡手術(shù)難以建立有效地濾過(guò)通道。睫狀體冷凍術(shù)可有效降低眼壓和減輕痛苦,但將進(jìn)一步損傷視力,且有發(fā)生低眼壓及眼球萎縮的危險(xiǎn)。針對(duì)上述問(wèn)題,我們采用植入Ahmed房水引流閥治療,效果比較理想。

Ahmed青光眼引流閥由引流盤(pán)和引流管兩部分組成,其獨(dú)特之處在于引流盤(pán)前部附加了具有物理學(xué)縮喉嘴作用的單向壓力敏感活瓣,開(kāi)放壓為7.95～12mmHg可防止房水引流過(guò)暢[3]。既往報(bào)道難治性青光眼成功率多在60～80%,新生血管性青光眼成功率較低,約為50～70%[4]。本組5例中4例得到有效控制,總成功率為80%。Ahmed引流閥植入作為一種外引流術(shù),術(shù)后并發(fā)癥也較多,如術(shù)后淺前房、低眼壓、前房出血、管口阻塞、引流管移位或暴露、引流管周瘢痕繼發(fā)高眼壓等[5]。

我們認(rèn)為術(shù)中操作技巧可以減少術(shù)后部分早期并發(fā)癥出現(xiàn),我們的體會(huì)是:(1)引流管修剪成一個(gè)斜面后再進(jìn)一步去除部分靠?jī)?nèi)皮面管壁,形成一個(gè)非單一平面的寬大管內(nèi)口,即使虹膜堵塞,一般從前端阻塞,極難將整個(gè)管口完全阻塞,即使積血、滲出引起內(nèi)口完全阻塞,極難將整個(gè)管壁已大部分去除,YAG激光易到達(dá)阻塞部位,本組有1例術(shù)后發(fā)生引流管阻塞,經(jīng)激光治療后成功再通。(2)固定引流盤(pán)時(shí)應(yīng)于引流盤(pán)前孔處先穿入帶針線,再將引流盤(pán)置于赤道部縫線固定,如不先預(yù)置縫線,一旦引流盤(pán)進(jìn)入鞏膜后太深位置,由于眼球筋膜囊的限制再次取出很困難,極容易損傷引流管。(3)先固定引流管,順著引流管在相應(yīng)方向角膜緣后用月牙刀作長(zhǎng)鞏膜隧道,引流管植入后用縫線再固定于鞏膜,既能保證引流管不彎折,通暢引流,最大程度減少引流管移位引起的引流管脫落,暴露或眼內(nèi)組織損傷等,且無(wú)需行異體鞏膜覆蓋,減少耗材和操作。(4)引流管中段加用可吸收縫線結(jié)扎后除1例因?yàn)V過(guò)泡滲漏早期前房未形成,1例前房形成遲緩?fù)?余3例均未出現(xiàn)淺前房,同時(shí)術(shù)后眼壓約為17.6±4.22mmHg可見(jiàn)結(jié)扎并未造成眼壓過(guò)高,因?yàn)椴⒎峭耆Y(jié)扎,只是暫時(shí)縮窄流出通道,且穿刺口仍有部分房水滲漏,這樣既降低眼壓又不會(huì)引流過(guò)暢,而且可吸收縫線會(huì)在術(shù)后逐漸吸收,管道逐漸開(kāi)放,眼壓可以適應(yīng)性降低。(5)前房穿刺口需一次成形,如一次穿刺未成功,應(yīng)另選穿刺口,否則多次穿刺極易造成穿刺口滲漏和出血。引流閥自帶針頭穿刺通道為管形,管口大小與引流管相當(dāng),從而最大程度減少穿刺口與虹膜平面平行,避免引流管植入后位置不佳引起的角膜內(nèi)皮或晶狀體損傷。(6)分層縫合球結(jié)膜及球筋膜至水密。

總之,筆者認(rèn)為Ahmed青光眼引流閥植入是治療難治性青光眼的有效方法,術(shù)中注意手術(shù)操作可以減少術(shù)后部分早期并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 佟艷秋,孫剛.Ahmed青光眼植入術(shù)治療難治性青光眼的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào),2009,15(2):96-97.

[2] 楊麗萍,陸蓓.Ahmed引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼[J].眼外傷職業(yè)病雜志,2006,11(28):831-833.

[3] 韓靜,王大博,馮振華.Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療難治性青光眼[J].臨床眼科雜志,2009,17(6):514-517.

[4] 楊俠,董曉光.Ahmed青光眼閥治療難治性青光眼的作用和現(xiàn)狀[J].國(guó)際眼科雜志,2005,5(5):994-998.

[5] 唐忻,張舒心,劉磊.引流植入物手術(shù)治療難治性青光眼的探討[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2000,18(2):89-92.