姚曼 鄭燕林 高明敏 彭曉麗 趙辰

黃斑囊樣水腫 (cystoid macular edema,CME)是視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)、葡萄膜炎、年齡相關(guān)性黃斑性導(dǎo)致的多種黃斑疾病或者影響到黃斑的疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥,是引起視力下降的重要原因[1-3]。CME的治療主要根據(jù)病因不同采取不同的治療方案。近年來(lái),玻璃體內(nèi)注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素激素曲安奈德對(duì)多種病因所致CME的治療取得較好效果。但玻璃體腔注射屬于內(nèi)眼手術(shù)范疇,其對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響程度尚不清楚。現(xiàn)對(duì)我院2012年05月～12月我院行玻璃體腔注射曲安奈德后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化進(jìn)行回顧性分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 病例來(lái)源

收集我院玻璃體腔注射曲安奈德患者11例,依據(jù)所患疾病不同進(jìn)行分組,即視網(wǎng)膜靜脈阻塞組6例和糖尿病性視網(wǎng)膜病變組5例。其中男性5例,女性6例,年齡 48～68歲,平均58歲。入選標(biāo)準(zhǔn):① 無(wú)青光眼病史及家族史 ② 眼壓≤20mmHg ③ 無(wú)其他手術(shù)禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法

所有病人術(shù)前3天行左氧氟沙星眼液點(diǎn)眼,術(shù)前常規(guī)結(jié)膜囊沖洗。常規(guī)消毒、鋪巾,2%利多卡因2ML球后麻醉;開(kāi)瞼器開(kāi)瞼,5%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊;自7點(diǎn)鐘位睫狀體平坦部進(jìn)針,玻璃體腔注入曲安奈德0.1ml/4mg;檢查光感存在;結(jié)膜下注射去甲萬(wàn)古霉素20mg;結(jié)膜囊涂阿托品眼膏涂眼,術(shù)畢。術(shù)后予左氧氟沙星眼液繼續(xù)滴眼2周。

1.3 檢查儀器及方法

采用非接觸型角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀,于術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d行角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度變化

表1 術(shù)后1d、術(shù)后3d角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度變化

表1為玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度變化。RVO組,術(shù)后1d角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)均較術(shù)前增加者6例,術(shù)后3d角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)較術(shù)前增加者5例。DR組,術(shù)后1d角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)均較術(shù)前增加者2例,術(shù)后3d角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)均較術(shù)前增加者1例。

表2 兩組平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(x±s,cells/mm2)

注:*與術(shù)前比較，P<0.05

表2為玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間兩組平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。RVO組,玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)后1d、術(shù)后3d平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)均較術(shù)前增加,術(shù)后1d較術(shù)后3d明顯(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DR組,玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)后1d、術(shù)后3d平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)均較前減少,術(shù)后1d較術(shù)后3d明顯。在術(shù)后1d、術(shù)后3d RVO組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞增加均明顯高于DR組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間角膜內(nèi)皮六邊形細(xì)胞變化

表3 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間兩組六邊形細(xì)胞所占比例變化(x±s,rate/%)

注:*P<0.05

表3為玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞中六邊形細(xì)胞所占比例的變化。RVO組和DR組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮六邊形細(xì)胞比例明顯降低,均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05),但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

3 討論

角膜內(nèi)皮細(xì)胞層為500000個(gè)六角形扁平細(xì)胞組成,具有角膜-房水屏障功能。角膜內(nèi)皮細(xì)胞屬于終末細(xì)胞,受傷后不能再生,主要由健康細(xì)胞以擴(kuò)展移行方式加以修復(fù) 。體內(nèi)外研究證明,正常角膜內(nèi)皮細(xì)胞大小、形態(tài)、密度的改變是一個(gè)自然凋亡的過(guò)程,速度緩慢[6]。正常的角膜內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)型主要是六邊形細(xì)胞結(jié)構(gòu)排列的結(jié)果,根據(jù)力學(xué)的結(jié)構(gòu)原理,此種構(gòu)型穩(wěn)定、受力均勻。玻璃體腔注射后,角膜內(nèi)皮受到一定程度的損傷,只能通過(guò)鄰近細(xì)胞的擴(kuò)張、移行進(jìn)行填補(bǔ),在擴(kuò)張狀態(tài)中,細(xì)胞表現(xiàn)為非六邊形或不規(guī)則六邊形狀態(tài),必然發(fā)生角膜內(nèi)皮細(xì)胞大小、形態(tài)、密度的改變。趙林等[7]研究表明,糖尿病患者本身抵抗外界侵襲的能力比正常人低,手術(shù)及情緒等因素可造成患者應(yīng)激性血糖升高,加之術(shù)后血糖控制不穩(wěn)定,自身功能紊亂等都可造成術(shù)后修復(fù)及創(chuàng)傷愈合能力低于正常人。角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失后不能再生,當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量降低至500/mm2左右時(shí)[8],超過(guò)臨界代償能力將導(dǎo)致角膜失代償,發(fā)生大泡性角膜病,嚴(yán)重影響患者視力。

本次觀察中,玻璃體腔注射曲安奈德后,兩組六邊形比例均有所下降,說(shuō)明玻璃體腔注射后,角膜內(nèi)皮細(xì)胞的功能和結(jié)構(gòu)受到了一定程度的影響,需通過(guò)鄰近細(xì)胞的擴(kuò)張、移行進(jìn)行填補(bǔ),在擴(kuò)張狀態(tài)中,細(xì)胞即表現(xiàn)為非六邊形或不規(guī)則六邊形狀態(tài),所以六邊形比例均有所下降。DR組平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度減少,表明DR患者實(shí)行糖皮質(zhì)激素玻璃體腔注射后,血糖的波動(dòng)使得前房的內(nèi)環(huán)境平衡遭到破壞,對(duì)其角膜內(nèi)皮損傷較為嚴(yán)重,故臨床實(shí)行玻璃體腔注藥術(shù)時(shí),需對(duì)糖尿病患者進(jìn)行全面評(píng)估,充分了解適應(yīng)癥后再予以手術(shù)治療。RVO組平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度有所增加,提示曲安奈德注射液可能會(huì)短期提高角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。曲安奈德注射液(TA)是一種強(qiáng)效、長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物,可減輕滲出和水腫、降低毛細(xì)血管的通透性,抑制炎癥細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)向炎癥部位移動(dòng),阻止炎癥介質(zhì)如激肽類(lèi)、組織胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等發(fā)生反應(yīng),抑制吞噬細(xì)胞的功能,穩(wěn)定溶酶體膜,阻止補(bǔ)體參與反應(yīng),抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生,延緩肉芽組織生成,防止粘連及瘢痕形成。玻璃體腔注射TA后,前房?jī)?nèi)TA對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的影響程度尚不清楚,因本次觀察例數(shù)較少,故有待進(jìn)一步研究。

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