劉莉，張仁芳，盧洪洲,2,3

1. 上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心感染科，上海 201508； 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科，上海 200040； 3. 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)系，上海200032

1981年5月，美國(guó)首先報(bào)道了在同性戀者中少見的耶氏肺孢子菌肺炎及卡波西肉瘤等疾病[1,2]。直到1983年，科學(xué)家們才確認(rèn)人類免疫缺陷病毒1型(human immunodeficiency virus type 1，HIV-1)是導(dǎo)致此類疾病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS，又稱艾滋病)的原因。1985年，中國(guó)確診了首例艾滋病患者，該患者為到中國(guó)旅游的美籍阿根廷青年。此后，中國(guó)的艾滋病疫情一直處于上升趨勢(shì)。截至2011年12月，中國(guó)累計(jì)報(bào)告HIV感染者總數(shù)超過50萬例，其中艾滋病患者超過20萬例[3]。2003年年底，中國(guó)開始實(shí)行國(guó)家免費(fèi)抗病毒治療，為那些需要的患者提供免費(fèi)抗病毒治療[4]。2008年，中國(guó)開始為長(zhǎng)期治療并出現(xiàn)病毒耐藥的患者提供二線治療藥物〔包括替諾福韋(tenofovir，TDF)和洛匹那韋/利托那韋(lopinavir/ritonavir，LPV/r)〕，使這些患者仍可達(dá)病毒學(xué)抑制。本文報(bào)道1例接受抗病毒治療達(dá)10年的HIV-1感染患者，經(jīng)過不規(guī)律服藥、停藥、換藥、耐藥檢測(cè)、換用二線治療藥物后，最后達(dá)到完全病毒學(xué)抑制。

1 病例資料

1.1 基本情況

患者，男，51 歲，上海市人?；颊咴?0世紀(jì)70 年代有有償供血史，具體時(shí)間、地點(diǎn)不詳。1986 年8 月～1988 年8 月勞務(wù)輸出至非洲，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)不潔性行為，否認(rèn)同性性行為。1997 年8月經(jīng)上海市疾病預(yù)防控制中心確診為HIV-1感染者。

1.2 治療史

1997年確診HIV-1感染時(shí)，患者CD4 T細(xì)胞計(jì)數(shù)200個(gè)/μ l，病毒載量(viral load，VL)為100 000 copies/ml。1998年開始自費(fèi)服用依非韋倫(efavirenz，EFV)和茚地那韋(indinavir， IDV)治療，3 個(gè)月后因經(jīng)濟(jì)原因自行停藥，其后間斷服藥。2002年4月開始服用司夫他定(stavudine，d4T)+去羥肌苷(didanosine，ddI)+奈韋拉平(nevirapine，NVP)，1年后(2003年5月)因自身原因停藥。2004年5月再次開始進(jìn)行d4T+ddI+NVP方案治療，治療較規(guī)范，堅(jiān)持服藥。2005年11月進(jìn)入國(guó)家免費(fèi)治療系統(tǒng)，正規(guī)服藥，按時(shí)隨訪。2006年2月因下肢麻木給予換藥，將抗病毒方案更換為d4T+拉米夫定(lamivudine，3TC)+NVP。但患者CD4 T細(xì)胞計(jì)數(shù)上升一直不理想，且HIV病毒載量一直未下降至檢測(cè)水平以下。2008年9月患者CD4 T細(xì)胞計(jì)數(shù)79個(gè)/μ l，病毒載量為8 000 copies/ml。對(duì)患者進(jìn)行HIV耐藥檢測(cè)，結(jié)果顯示僅對(duì)蛋白酶抑制劑無耐藥，除對(duì)齊多夫定(zidovudine，AZT)可能耐藥外，對(duì)所有核苷及非核苷類抗病毒藥物全部耐藥。經(jīng)過權(quán)衡，2008年10月將患者的抗病毒方案更換為二線方案AZT+TDF+LPV/r。至2009年2月，患者的病毒載量下降至檢測(cè)水平以下，CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)86個(gè)/μ l(圖1)。

1.3 亞型鑒定與序列分析

將患者所感染毒株的蛋白酶基因、反轉(zhuǎn)錄酶基因和env基因片段與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)參考毒株的相應(yīng)基因序列進(jìn)行同源性分析，所得結(jié)果非常一致?；颊咚腥径局昱cCRF09復(fù)雜重組毒株親緣關(guān)系最密切，兩者3段基因的核苷酸序列同源性分別為93%、91%和80%。

圖1臨床隨訪記錄

Fig.1 Clinical follow-up

1.4 耐藥檢測(cè)

通過基因測(cè)序方法在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行HIV耐藥檢測(cè)(圖1)。檢測(cè)點(diǎn)1(不規(guī)則用藥期間，2001年10月，病毒載量100 000 copies/ml)；檢測(cè)點(diǎn)2(不規(guī)則用藥期間，2002年4月，病毒載量14 263 copies/ml)；檢測(cè)點(diǎn)3(換藥后出現(xiàn)病毒載量反彈，2004年5月，病毒載量11 095 copies/ml)；檢測(cè)點(diǎn)4(經(jīng)正規(guī)抗病毒治療后，病毒載量仍高于檢測(cè)水平，2008年9月，病毒載量8 000 copies/ml)。結(jié)果顯示，患者的耐藥相關(guān)基因是逐漸累積的(表1)。

表1耐藥檢測(cè)結(jié)果

Tab.1 Result of drug resistance testing

Time pointTherapyResistance testing resultMutation loci related to drug resistanceHIV-resistant drug1EFV+IDV——2EFV+IDVK103N, V179ENVP, DLV, EFV3d4T+ddI+NVPK65R, K103N, V179EddI, 3TC, d4T, FTC, TDF, ABC, NVP, DLV, EFV4d4T+3TC+NVPK65R, D67G, T69I, K70R, L74V, V75A, M184V, K219Q, K103N, V179EddI, 3TC, d4T, FTC, TDF, ABC, NVP, DLV, EFV

2 討論

病毒亞型分析結(jié)果顯示，該患者所感染的HIV病毒株是在世界范圍內(nèi)較少報(bào)道的CRF092_cpx亞型。分子流行病學(xué)資料提示，CRF092_cpx與CRF022_AG可能來源于共同的祖先，CRF092_cpx 涉及A、F、G、K 亞型的重組，但具體重組形式未最終確定[5]。CRF092_cpx 重組型的感染與流行主要集中于美國(guó)和西非[6]。根據(jù)流行病學(xué)資料及患者的疾病進(jìn)程，推測(cè)其可能是在20世紀(jì)80年代中晚期勞務(wù)輸出到非洲期間感染了該復(fù)雜重組毒株。更多新的HIV-1亞型傳入國(guó)內(nèi)及國(guó)內(nèi)現(xiàn)有流行毒株之間的復(fù)雜重組勢(shì)必給我國(guó)HIV/AIDS的預(yù)防和控制帶來更大的困難。不同亞型毒株之間基因多態(tài)性帶來的抗原表型差異給HIV疫苗設(shè)計(jì)和研發(fā)帶來了更大挑戰(zhàn)，也大大影響了HIV-1基因診斷和基因型耐藥分析等臨床檢測(cè)的特異度和準(zhǔn)確率。因此，有必要對(duì)我國(guó)目前主要HIV流行株進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而對(duì)HIV/AIDS的防控給予一定的指導(dǎo)。

1998年～2004年，近6年的治療沒有使該患者達(dá)到完全病毒學(xué)抑制，CD4 T細(xì)胞計(jì)數(shù)也沒有升高，反而低于最初的治療水平，出現(xiàn)了病毒學(xué)和免疫學(xué)治療失敗。對(duì)于此類患者，進(jìn)行HIV耐藥檢測(cè)是非常重要的。雖然患者在抗病毒治療的頭3年不規(guī)律服藥，但沒有出現(xiàn)耐藥基因相關(guān)變異(檢測(cè)點(diǎn)1)。然而，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，患者體內(nèi)病毒株在檢測(cè)點(diǎn)2 即出現(xiàn)了針對(duì)非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor，NNRTI)的耐藥變異，其中K103N位點(diǎn)突變可導(dǎo)致對(duì)全部NNRTI高度耐受，而V179E突變也可導(dǎo)致對(duì)NNRTI低水平耐受。檢測(cè)點(diǎn)3是患者換藥后病毒載量反彈的時(shí)間點(diǎn)，病毒表現(xiàn)出了耐藥基因變異的累積，即在檢測(cè)點(diǎn)2 ( K103N、V179E) 的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了針對(duì)核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(nucleoside reverse transcriptase inhibitor，NRTI)的K65R突變，K65R 可導(dǎo)致對(duì)ddI、3TC、d4T、恩曲他濱(emtricitabine，F(xiàn)TC)、TDF、阿巴卡韋(abacavir，ABC)中度耐受。至抗病毒治療的第10年(檢測(cè)點(diǎn)4)，患者在K65R變異的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了多個(gè)針對(duì)NRTI的耐藥基因變異(D67G、T69I、K70R、L74V、V75A、M184V、K219Q)，導(dǎo)致對(duì)ddI、3TC、d4T、FTC、TDF和ABC高度耐藥，以及對(duì)AZT可能耐藥(表1)。耐藥監(jiān)測(cè)顯示，2004年5月患者體內(nèi)HIV已對(duì)幾乎所有的NRTI中度耐藥。如此廣泛耐藥的出現(xiàn)，可能是患者依從性極差導(dǎo)致的，但不能排除患者所感染的HIV為非B亞型，其可能導(dǎo)致藥物敏感性及耐藥機(jī)制的差異。至2008年9月，患者的HIV病毒載量為8 000 copies/ml，CD4 T細(xì)胞計(jì)數(shù)僅79個(gè)/ml。此時(shí)進(jìn)行的HIV耐藥檢測(cè)結(jié)果顯示病毒對(duì)除AZT以外的所有NRTI高度耐藥，對(duì)AZT也可能耐藥，且對(duì)所有NNRTI耐藥。這一結(jié)果導(dǎo)致抗病毒治療藥物的選擇面臨極大的難題。2008年，中國(guó)推出了抗病毒二線治療方案，通過政府統(tǒng)一采購(gòu)將TDF和LPV/r納入二線治療方案中。在沒有其他藥物可選擇的情況下，將患者的抗病毒治療方案更改為二線治療方案(AZT+TDF+LPV/r)。耐藥檢測(cè)結(jié)果顯示病毒對(duì)AZT可能耐藥，而對(duì)蛋白酶抑制劑LPV/r無耐藥，因此選擇了這2種藥物。選擇第3種藥物存在一定的難度，因?yàn)榛颊咴?002年就已對(duì)NNRTI耐藥，HIV也最易對(duì)該類藥物耐藥，因此沒有考慮將NNRTI作為第3種藥物。然而，耐藥結(jié)果顯示病毒對(duì)其他所有NRTI都耐藥，這樣就面臨無藥可選的境地?？紤]到中國(guó)現(xiàn)有的NRTI中，患者從未應(yīng)用過TDF，而耐藥結(jié)果所顯示的對(duì)該藥耐藥也是交叉耐藥產(chǎn)生的，且體外基因耐藥與體內(nèi)真實(shí)情況可能存在一定的差異，因此將第3種藥物定為TDF。在換用二線藥物近30周(2009年2月)后，患者HIV病毒載量下降至可檢測(cè)水平以下，且2009～2012年患者一直維持著良好的病毒學(xué)抑制。

該病例具有特殊性。發(fā)達(dá)國(guó)家抗病毒藥物種類多、藥品全，能為耐藥患者更換有效藥物。但由于艾滋病藥物的專利保護(hù)等諸多原因，作為發(fā)展中國(guó)家的中國(guó)在抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物的可及性方面還存在重重困難。因此，對(duì)多重耐藥患者，可供選擇的藥物有限。隨著免費(fèi)抗病毒治療不斷深入，耐藥患者會(huì)逐漸增加，必須從患者依從性、有效檢測(cè)、藥物可及性等方面著手，才能為艾滋病患者提供有效的抗病毒治療。

從該病例的治療總結(jié)以下幾點(diǎn)：①抗病毒依從性的重要性，即只有規(guī)律服藥才能達(dá)到好的治療效果；②病毒基因耐藥檢測(cè)可用來指導(dǎo)抗病毒藥物的選擇，但應(yīng)注意體外實(shí)驗(yàn)與體內(nèi)實(shí)際情況可能存在差異；③對(duì)于一些少見亞型的毒株對(duì)藥物的反應(yīng)及對(duì)藥物壓力的逃避機(jī)制，需進(jìn)一步研究。

[1] Centers for Disease Control (1982a). Epidemiologic notes and reports persistent, generalized lymphadenopathy among homosexual males [R/OL]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00001096.htm.

[2] Centers for Disease Control (1982b). Epidemiologic notes and reports update on Kaposi’s sarcoma and opportunistic infections in previously healthy persons—United States [R/OL]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00001111.htm.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部, 聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署, 世界衛(wèi)生組織. 2011年中國(guó)艾滋病疫情估計(jì)[R/OL]. 北京：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心， 2011. http://chinaids.org.cn/n16/n1193/n4073/n745902.files/n745901.pdf.

[4] Zhang FJ, Pan J, Yu L, Wen Y, Zhao Y. Current progress of China’s free ART program [J]. Cell Res, 2005, 15(11-12): 877-882.

[5] McCutchan FE. Understanding the genetic diversity of HIV-1 [J]. AIDS, 2000, 14(Suppl 3): S31-S44.

[6] Toni T, Adjé-Touré C, Vidal N, Minga A, Huet C, Borger MY, Recordon-Pinson P, Masquelier B, Nolan M, Nkengasong J, Fleury HJ, Delaporte E, Peeters M. Presence of CRF09_cpx and complex CRF02_AG/CRF09_cpx recombinant HIV type 1 strains in Cte d'Ivoire, West Africa [J]. AIDS Res Hum Retroviruses, 2005, 21(7): 667-672.