梁 玨 廖雅怡 黃麗萍 李桂英 鄧燕娟 何間紅

藥物性皮疹是抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)常見的表現(xiàn)形式之一。藥疹在引起皮膚表現(xiàn)的同時(shí)，常并發(fā)臟器損害。嚴(yán)重藥疹不僅使患者更改治療方案或中斷治療，甚至?xí)＜吧?］。我院2007年7月－2012年2月收治7例嚴(yán)重藥疹結(jié)核患者，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

7例患者均為男性，年齡25～89歲，均因肺結(jié)核在外院服用抗結(jié)核藥物后加重或誘發(fā)嚴(yán)重皮疹入院治療?；颊呔鶠棰笮头谓Y(jié)核，其中初治痰涂片陰性4例，初治痰涂片陽(yáng)性2例，復(fù)治痰涂片陽(yáng)性1例。7例患者中，服用抗結(jié)核藥物2周后出現(xiàn)皮疹2例，服用1月后出現(xiàn)皮疹4例，服用2個(gè)多月后出現(xiàn)皮疹1例。皮疹類型：中毒性剝脫性皮炎2例、大泡性表皮松解型藥疹1例、結(jié)節(jié)型癢癥1例、繼發(fā)性真菌性皮炎2例、銀屑病1例。7例患者共同表現(xiàn)為全身皮膚紅疹、脫屑、瘙癢。3例患者全身皮膚出現(xiàn)大小不等的水泡，滲液、破潰；4例患者瘙癢嚴(yán)重，全身布滿抓痕并伴有不同程度的皮膚破損、脫屑，其中2例患者眼眶周圍表皮糜爛，口腔黏膜充血、潰爛。7例患者均有不同程度的體溫升高，其中3例患者體溫≥39℃，1例患者伴發(fā)嘔吐癥狀。7例患者中5例患者院外帶入大小不等、程度不一的壓瘡，2例患者伴陰囊皮膚潮紅、水腫。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

抗結(jié)核藥引起的過(guò)敏反應(yīng)最嚴(yán)重的后果是喉頭水腫導(dǎo)致的窒息和過(guò)敏性休克［2］。重癥藥疹還可累及支氣管，造成支氣管黏膜糜爛，導(dǎo)致急性呼吸衰竭。重癥藥疹患者由于皮膚大面積脫屑、破潰，血管通透性增加，皮膚滲出液增多，血容量下降，造成血壓下降甚至休克。皮膚癥狀、體溫升高是藥物變態(tài)反應(yīng)對(duì)機(jī)體損害的一種表現(xiàn)，與機(jī)體原發(fā)或繼發(fā)感染有關(guān)［3］，故應(yīng)嚴(yán)密觀察和準(zhǔn)確記錄患者血壓、心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度、神志、尿量、24h出入量及創(chuàng)面顏色和滲液情況。

2.2 消毒隔離

對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離。限制探視人員，做好陪護(hù)人員的健康教育，指導(dǎo)其接觸患者的任何操作必須佩戴清潔手套，患者的餐具、便器等必須一用一消毒。病室內(nèi)保持空氣流通，病室內(nèi)桌椅、床架、地面每天用1／1 000含氯消毒液擦拭2次。患者的床單、被套、中單、病員服均高壓消毒后使用。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

患者入院后給予氣墊床；及時(shí)清理患者脫落的皮屑；保持患者床單位平整、干燥；床頭設(shè)立翻身卡；每天對(duì)患者進(jìn)行叩擊排痰3次，防止肺部感染；鼓勵(lì)患者翻身，防止壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生；協(xié)助不能自主活動(dòng)的患者更換體位時(shí)由4人共同完成；患者使用便器時(shí)由2人協(xié)助，防止由于拖、拉等動(dòng)作增加患者的皮膚損傷。3例高熱患者給予冰敷及藥物降溫后體溫降至正常范圍。

2.4 創(chuàng)面護(hù)理

做好患者的皮膚護(hù)理，控制感染［4］。3例出現(xiàn)水泡的患者采取暴露干燥法。為防止患者受涼，先用床單固定在病床雙側(cè)床欄及床尾，再在床單上加蓋毛毯或棉被。病床床單上鋪少許無(wú)菌爽身粉以避免因床單直接接觸患者皮膚產(chǎn)生摩擦或粘連。患者皮膚受損處或創(chuàng)面涂抹百多邦。瘙癢嚴(yán)重的患者適當(dāng)使用氯碘羥喹乳膏及達(dá)克寧粉外涂以達(dá)到止癢、干燥的目的。較大的水泡先用碘劑消毒后再用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體。痂下積膿時(shí)用無(wú)菌手術(shù)剪剪除腐爛的痂皮以及松動(dòng)但粘貼于創(chuàng)面的壞死表皮，提醒患者其及家人不可自行撕脫。同時(shí)，采用紅外線照射創(chuàng)面，促使皮膚干燥、愈合。3位留置尿管的患者每日用0.1%安多福消毒液抹洗會(huì)陰3次，合并陰囊水腫的2例患者每日用0.1%安多福濕敷陰囊3次。囑患者每次排便后用溫水擦洗肛周、會(huì)陰部，防止因潰瘍破損造成尿道感染。給予3例不合作的患者雙手戴消毒后的棉質(zhì)布套，對(duì)躁動(dòng)不安的2例患者使用約束帶，防止其抓傷皮膚。

2.5 眼及口腔的護(hù)理

藥疹常致眼結(jié)膜糜爛，角膜與結(jié)膜粘連［5］?；颊呙咳沼脽o(wú)菌生理鹽水沖洗2～3次，必要時(shí)外涂金霉素眼膏、夜間休息時(shí)給予金霉素眼膏紗布覆蓋眼部以防眼瞼干澀。鼓勵(lì)眼眶皮膚破損的患者多轉(zhuǎn)動(dòng)眼球及做睜眼動(dòng)作，防止眼球、眼瞼粘連。每日用生理鹽水為患者做口腔護(hù)理3次。囑患者每次進(jìn)食后用漱口液清潔口腔。囑口腔黏膜潰瘍患者定時(shí)做張口動(dòng)作，以防止黏膜粘連。

2.6 用藥護(hù)理

患者因皮膚脫落、滲液嚴(yán)重，大量體液和蛋白質(zhì)丟失，大量補(bǔ)液是治療成功的關(guān)鍵［6］。7例患者均通過(guò)留置針進(jìn)行靜脈輸液以減少反復(fù)穿刺為患者帶來(lái)的痛苦，其中3例為鎖骨下深靜脈留置。靜脈穿刺時(shí)避免在皮膚潰爛部位進(jìn)針，采用透明敷貼保護(hù)進(jìn)針口并每日更換敷料。由于大量輸液容易加重心臟負(fù)荷甚至導(dǎo)致肺水腫，應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算輸液滴數(shù)并使用輸液泵以嚴(yán)密控制輸液速度。7例患者均應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、血糖、肝功能、大便常規(guī)及潛血檢查結(jié)果，密切觀察患者咳嗽、咳痰情況及咳出痰液的性質(zhì)、量和大便顏色。鼓勵(lì)患者多飲水，達(dá)到補(bǔ)充體液和增加排尿的目的，促進(jìn)藥物及毒素的排泄。

2.7 營(yíng)養(yǎng)支持

鼓勵(lì)自主進(jìn)食的2例患者盡量進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、高熱量、高維生素、高蛋白的食物，如肉湯、新鮮的魚類、營(yíng)養(yǎng)素，避免進(jìn)食堅(jiān)硬、辛辣等刺激性以及富含組織胺的食物。為減輕口腔潰瘍患者進(jìn)食時(shí)的疼痛，喂流質(zhì)飲食。不能自主進(jìn)食的5例患者，1例給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，4例給予胃管輔助喂食，以保障營(yíng)養(yǎng)攝入。靜脈營(yíng)養(yǎng)患者嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保液體保存及輸注時(shí)間，嚴(yán)格控制滴注速度，以防菌血癥、敗血癥及高滲性脫水的發(fā)生。喂食時(shí)抬高床頭30°，喂食速度不可過(guò)快，以免造成患者嗆咳。營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在37～40℃，避免因溫度過(guò)低誘發(fā)患者寒戰(zhàn)或腹瀉，或因營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高損傷患者消化道。對(duì)1例嘔吐嚴(yán)重的患者嚴(yán)格進(jìn)行臥位管理，有效防止了嘔吐物誤吸或反流導(dǎo)致的窒息。

2.8 告知制度

7例患者中，3例患者注射白蛋白、丙種球蛋白，1例患者輸血，2例使用約束帶，上述治療、護(hù)理前詳細(xì)做好患者及其家人的告知、解釋工作，簽訂知情同意書后執(zhí)行。

2.9 心理護(hù)理

重癥藥疹患者病情急、發(fā)展迅速，有的患者認(rèn)為是抗結(jié)核藥物應(yīng)用不合理造成的，又因全身大面積皮膚破損、疼痛、瘙癢，不能正常飲食和休息，導(dǎo)致心情煩躁。同時(shí)，擔(dān)心抗結(jié)核藥物治療過(guò)程中因藥物反應(yīng)導(dǎo)致治療方案修改甚至中斷，而對(duì)治療效果、預(yù)后、康復(fù)缺乏信心。護(hù)理人員耐心傾聽并給予詳細(xì)解釋，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，消除患者對(duì)疾病的恐懼感，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高遵醫(yī)行為。

2.10 出院指導(dǎo)

本組患者均為外院進(jìn)行肺結(jié)核化療、出現(xiàn)體溫升高或皮疹癥狀后未立即就診，因癥狀急劇加重后到我院治療的患者，由于病情進(jìn)展迅速，在對(duì)患者進(jìn)行藥物不良反應(yīng)健康教育的同時(shí)，提醒患者牢記發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱，避免以后就診時(shí)使用同類藥物；教會(huì)患者觀察抗結(jié)核藥治療期間的病情變化，在治療期間避免進(jìn)食誘發(fā)過(guò)敏的食物，如深海魚類、蝦、蟹等；提醒患者除了警惕皮疹、瘙癢等典型的過(guò)敏癥狀外，還應(yīng)注意發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等抗結(jié)核藥副反應(yīng)；囑患者用藥后避免日光直接照射，外出時(shí)涂抹防曬霜。

3 小結(jié)

抗結(jié)核藥致過(guò)敏在臨床上較為常見，而重癥藥疹病情危重、死亡率高［7］。通過(guò)對(duì)7例患者的護(hù)理，體會(huì)到嚴(yán)密觀察病情變化、嚴(yán)格創(chuàng)面護(hù)理、預(yù)防感染和并發(fā)癥的發(fā)生，有助于促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］ 杜德兵，羅小玲，李美瓊.抗結(jié)核藥物所致皮疹臨床特點(diǎn)及停藥指征的探討.中國(guó)防癆雜志，2007，29（3）：241－243.

［2］ 謝惠安，陽(yáng)國(guó)太，林善梓，等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：537.

［3］ 趙有媛，袁遠(yuǎn)芬，劉應(yīng)芳.重癥藥疹患者的護(hù)理體會(huì).護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（4）：362－363.

［4］ 楊麗華，趙秀峰，陳曉華.13例大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2006，41（10）：911－912.

［5］ 戴國(guó)利.大皰性表皮壞死松解型藥疹患者的觀察及護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（4）：303－304.

［6］ 靳培英.皮膚病藥物治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：7－11.

［7］ 羅丹，董柏青.抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)研究進(jìn)展.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，16（6）：1988－1991.