王艷芝 茍小明 李國(guó)新 李娟 袁利民

(1.秦皇島市北戴河醫(yī)院，066100；2.福建省泉州市泉港醫(yī)院，362801)

隱性骨折是指常規(guī)X線不能發(fā)現(xiàn)而實(shí)際卻存在的骨折[1]。延誤治療可引起錯(cuò)位及骨折不愈合等并發(fā)癥，特別是持重部位，如膝關(guān)節(jié)、脊柱等，老齡股骨頸隱性骨折漏診后嚴(yán)重者可致患者死亡[2]。由于MRI檢查具有無(wú)創(chuàng)性、高分辨率、高敏感性和特異性，廣泛應(yīng)用在骨骼系統(tǒng)檢查，對(duì)骨骼系統(tǒng)疾病診斷具有重要價(jià)值，特別是MRI能夠早期確診隱性骨折，對(duì)臨床治療具有重要意義[3]。筆者回顧性分析105例外傷后臨床癥狀持續(xù)，X線檢查陰性，疑診隱性骨折而行MRI檢查的病例資料，探討其對(duì)隱性骨折的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院2010-10—2012-10收治105例急性外傷患者，男61例，女44例；年齡l8～78歲，平均45歲。主要臨床癥狀為外傷部位持續(xù)疼痛，壓痛明顯，軟組織腫脹，不能承受重力。全部病例均于外傷后12 h內(nèi)行正側(cè)位X線平片檢查，并在X線平片檢查后24～48 h內(nèi)行MRI檢查，其中16例同時(shí)行CT檢查。

1.2 檢查方法 使用GE公司生產(chǎn)的Signa 0.35T永磁型MR磁共振掃描儀。分別使用體線圈和肢體線圈，應(yīng)用SE序列T1WI、T2WI及脂肪抑制序列STIR，常規(guī)行冠狀面、矢狀面、軸面掃描。自旋回波SE序列T1WI TR 400～600 ms，TE 30～40 ms；T2WI TR 2 500～3 500 ms，TE 90～135 ms，STIR TR 2 800～3 500 ms，TE 35～40 ms，矩陣256×256，層厚3～4 mm，層間距0.5 mm，Nex 6次。由2名高年資放射科醫(yī)師共同讀片，并結(jié)合臨床資料，共同確立診斷，部分疑問(wèn)患者經(jīng)過(guò)追訪。

1.3 隱性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有明確的急性創(chuàng)傷或長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)或訓(xùn)練史。有疼痛、活動(dòng)不利等相關(guān)臨床癥狀；②常規(guī)X線檢查未見(jiàn)明確骨折線；③MRI圖像上可見(jiàn)T1WI骨皮質(zhì)及髓腔內(nèi)片狀或線狀低信號(hào)影，邊界不清，T2WI呈片狀等或高信號(hào)，其中可見(jiàn)低或高信號(hào)線，STIR呈明顯片狀高信號(hào)，其中可見(jiàn)低或高信號(hào)線。

2 結(jié)果

105例患者的X線平片均未見(jiàn)異常改變，其中16例同時(shí)行CT檢查未見(jiàn)骨折，因外傷部位疼痛、不能承受重力，不能除外隱性骨折及其他損傷，行MRI檢查。105例患者中29例(28%)病人MRI檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)隱性骨折，而且隨訪亦未發(fā)現(xiàn)隱性骨折，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)100%。余76例共81處診斷隱性骨折，其中脊柱隱性骨折26例，31個(gè)椎體，包括頸椎4個(gè)，胸椎12個(gè)，腰椎13個(gè)，骶尾椎2個(gè)。膝關(guān)節(jié)隱性骨折35例，包括股骨內(nèi)外側(cè)髁14例，脛骨平臺(tái)12例，腓骨頭5例，髕骨4例。股骨頸隱性骨折9例，踝關(guān)節(jié)隱性骨折3例，肘關(guān)節(jié)隱性骨折3例。

MRI圖像上T1WI呈片狀或線狀低信號(hào)，81處隱性骨折共顯示74處，敏感性為91%。T2WI呈片狀等或高信號(hào)，其中可見(jiàn)線狀高或低信號(hào)，本研究中共顯示47例隱性骨折，敏感性為58%，STIR序列呈片狀明顯高信號(hào)，邊緣不清，其中可見(jiàn)線狀低或高信號(hào)，本研究中共顯示隱性骨折81例，敏感性為100%。本研究中T2WI顯示累及關(guān)節(jié)面軟骨及骨皮質(zhì)的隱性骨折29例，而T1WI顯示16例，STIR顯示25例，以T2WI最為敏感。

隱性骨折的病人中4例股骨頸骨折及6例胸腰椎骨折都采取了手術(shù)治療，其余隱性骨折病人都采取了合理的非手術(shù)治療。隨訪1～6個(gè)月所有病例恢復(fù)滿意。

3 討論

隱性骨折是指實(shí)際存在而不能根據(jù)X線片和臨床表現(xiàn)而確診的骨折。X線攝影是前后結(jié)構(gòu)互相重疊的投影，解剖分辨率較低，只有當(dāng)骨折斷端間有一定程度的分離，骨折線才能被顯示。當(dāng)骨折斷面為斜行且無(wú)明顯分離，或骨骼法顯示。雖然CT較X線解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，組織重疊多時(shí)骨折線常無(wú)法顯示。雖然CT較X線片對(duì)骨折的檢出率高，但它對(duì)骨髓水腫不敏感，部分骨折線呈水平走行的隱性骨折，CT多難以顯示，三維圖像重建不但費(fèi)時(shí)、昂貴，其空間分辨率也不如MRI的直接三維成像，這都降低了它在隱性骨折中的應(yīng)用價(jià)值。本組16例CT檢查中未發(fā)現(xiàn)骨折，多與骨折線呈水平走行有關(guān)。

MRI為多層面、多角度的成像，極大地避免了圖像中前后結(jié)構(gòu)互相重疊的缺點(diǎn)，解剖分辨率明顯提高，MRI的多參數(shù)成像所帶來(lái)的豐富信息使之能夠顯示和明確經(jīng)常被X線攝影所遺漏的骨和軟骨的隱性創(chuàng)傷。隱性骨折T1WI呈片狀或線狀低信號(hào)，而正常骨髓組織由于含有脂肪，在T1WI上呈明顯高信號(hào)，兩者的信號(hào)對(duì)比非常明顯。同時(shí)T1WI具有較高的解剖分辨率，因此骨折線在T1WI加權(quán)成像中顯示清晰，本研究中其診斷隱性骨折的敏感性為91%。在T2WI成像上，骨折處由于出血和滲出或骨小梁嵌插而呈高信號(hào)或低信號(hào)，當(dāng)骨折線為高信號(hào)時(shí)與周?chē)撬杷[及正常骨髓脂肪信號(hào)對(duì)比不明顯，敏感性較低，本研究其對(duì)隱性骨折的敏感性為58%，但其對(duì)關(guān)節(jié)面軟骨及骨皮質(zhì)骨折顯示清晰，優(yōu)于T1WI及STIR序列。STIR序列在抑制骨髓脂肪信號(hào)的同時(shí)，突出顯示了髓腔內(nèi)彌漫性的出血、水腫信號(hào)，本研究中以STIR序列對(duì)隱性骨折的顯示最為敏感，其敏感性為100%，是隱性骨折的首選成像技術(shù)[4]。Kiuru等建議將MRI作為診斷隱性骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。

MRI對(duì)診斷隱性骨折的陰性預(yù)測(cè)值極高，事實(shí)上，若MRI陰性，則可排除隱性骨折[6]。在本研究中沒(méi)有隱性骨折假陰性病例，這些病人可早期進(jìn)行活動(dòng)，隨訪2周病人疼痛完全緩解，且沒(méi)有繼發(fā)的并發(fā)癥，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)100%?？蓽p輕病人心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免不必要的治療。

MRI對(duì)隱性骨折的敏感性極高。MRI因?yàn)槠鋵?duì)骨髓水腫信號(hào)高度敏感，能夠早期顯示骨挫傷的存在。骨挫傷是骨小梁的微骨折，骨髓充血、出血、水腫，骨皮質(zhì)常完整，位于骨內(nèi)或緊貼于關(guān)節(jié)面下，是最輕微的隱性骨折。X線片和CT不能顯示骨挫傷，MRI顯示骨挫傷呈片狀異常信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，STIR呈明顯高信號(hào)，邊界模糊。骨挫傷可由直接外力或間接外力引起，對(duì)臨床具有重要意義，其可解釋疼痛原因，更重要的是可推導(dǎo)受傷機(jī)制，確定更有意義的其他損傷。如股骨外側(cè)髁及外側(cè)脛骨平臺(tái)后緣骨挫傷常提示前交叉韌帶撕裂，股骨外側(cè)髁外側(cè)面和髕骨內(nèi)后側(cè)面骨挫傷提示急性髕骨一過(guò)性脫位，股骨外側(cè)髁后部骨挫傷常提示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

而MRI對(duì)隱性骨折的特異性較差，骨挫傷的MRI表現(xiàn)是非特異性的，任何原因引起的髓腔水腫都能出現(xiàn)與骨挫傷造成的骨髓水腫一樣的MRI信號(hào)改變，常需要與骨關(guān)節(jié)炎所致骨髓水腫相鑒別，需要與臨床病史密切結(jié)合。

綜上所述，當(dāng)X線片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)而臨床疑有隱性骨折可能時(shí)，MRI應(yīng)作為首選的檢查手段，MRI對(duì)隱性骨折具有極高的陰性預(yù)測(cè)值，可確切排除隱性骨折，避免患者不必要的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不必要的治療。敏感性極高，可避免漏診，使患者得到及時(shí)治療，防止并發(fā)癥，減少醫(yī)療糾紛，具有重要的社會(huì)意義。

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[6]鄭卓肇.關(guān)節(jié)影像診斷系列講座(一)肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷——MRI應(yīng)用[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2011，3(5)：57-58.