白小涓

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老年共病——老年醫(yī)學(xué)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

白小涓

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病干診科, 沈陽 110004）

《2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)》顯示，我國60歲及以上老年人數(shù)接近1.78億（13%）。衰老是很多慢性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。流行病學(xué)研究顯示50%以上的老年人患有3種以上的慢性疾病且存在鮮明的個(gè)體特征。老年共病概念的提出，意味著老年醫(yī)學(xué)的臨床工作重點(diǎn)已經(jīng)由針對(duì)疾病的傳統(tǒng)亞?？圃\療模式轉(zhuǎn)向整合醫(yī)學(xué)的綜合評(píng)價(jià)及綜合治療。2012年美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)（American Geriatrics Society，ACS）提出了以患者為中心、針對(duì)有多種慢性問題的老年共病患者的診治策略。本述評(píng)針對(duì)老年共病的基礎(chǔ)、進(jìn)展、綜合評(píng)估和管理進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。

衰老; 老年共病; 老年多器官功能障礙綜合征; 綜合評(píng)估

21世紀(jì)全球進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的老齡化社會(huì)?！?010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)》顯示，我國60歲及以上老年人數(shù)接近1.78億（13%）。人口老齡化已經(jīng)成為影響我國社會(huì)、經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略性問題。

衰老是增齡導(dǎo)致機(jī)體各器官功能減退的綜合表現(xiàn)。衰老降低了相關(guān)疾病的閾值，是很多慢性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。世界銀行2011年《遏制中國慢病流行》報(bào)告顯示，老年人群是慢性非傳染性疾病的主要群體。流行病學(xué)研究顯示，50%以上的老年人患有3種及以上的慢性疾病，且不同疾病的累積效應(yīng)存在鮮明的個(gè)體特征[1]。針對(duì)老年人多種疾病共存現(xiàn)象，2002年Batstra等人提出“老年共?。╣eriatric multimorbidity 或geriatric comorbidity）”的概念，即指2種或2種以上慢性醫(yī)療狀況（包括軀體疾病、老年綜合征，或精神方面問題）共存于同一老年個(gè)體，彼此之間可互不關(guān)聯(lián)，也可相互影響[2]。老年共病應(yīng)與衰弱（Frailty）相區(qū)別，后者是由于老年人多重生理功能衰退累積造成身體恢復(fù)和儲(chǔ)備能力降低，抵抗應(yīng)激能力以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力的下降，進(jìn)而導(dǎo)致多種健康問題。衰弱除了是老年共病的綜合表現(xiàn)之外，也可能是因?yàn)榛顒?dòng)量不足、營養(yǎng)攝入差、壓力、應(yīng)激等因素引起[3]。老年共病概念的提出，意味著老年醫(yī)學(xué)的臨床工作重點(diǎn)已經(jīng)由針對(duì)疾病的傳統(tǒng)亞?？圃\療模式轉(zhuǎn)向整合醫(yī)學(xué)的綜合評(píng)價(jià)及綜合治療。因此，如何為老年共病人群提供最優(yōu)化管理，已成為老年醫(yī)學(xué)最大的挑戰(zhàn)之一。

1 老年共病的基礎(chǔ)——衰老器官交互作用

人體器官的衰老在內(nèi)外環(huán)境因素的作用下，可通過介導(dǎo)疾病的病理生理過程，從而改變疾病發(fā)生的閾值、嚴(yán)重程度和預(yù)后[4]。老年人各器官儲(chǔ)備功能和代償能力均隨增齡明顯減低。各器官通過不同層次、器官、系統(tǒng)之間的聯(lián)系和整合而表現(xiàn)出的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)狀關(guān)系，在此基礎(chǔ)上多器官慢性疾患使器官功能進(jìn)一步減退，心臟、血管、腎臟、腦等重要器官功能之間的交叉對(duì)話直接影響患者預(yù)后。探索衰老過程中器官交互作用規(guī)律成為衰老研究的重點(diǎn)。

國家自2000年起設(shè)立重大衰老攻關(guān)項(xiàng)目（973項(xiàng)目），并在2007年度加大了衰老項(xiàng)目的支持力度，以滿足我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展的重大需求。在首席專家陳香美院士的帶領(lǐng)下，我們課題組對(duì)“如何評(píng)價(jià)衰老”及“衰老器官交互作用”這兩個(gè)科學(xué)問題展開研究：

首先，在衰老的個(gè)體化評(píng)價(jià)及生物學(xué)標(biāo)志物研究中[5-7]，針對(duì)“如何評(píng)價(jià)衰老”的問題，構(gòu)建了健康人生物學(xué)年齡積分（Biological Aging Score，BAS）公式[5]，提出血管衰老理論[6]。發(fā)現(xiàn)衰老速度在年齡＜45歲時(shí)最慢，45～59歲時(shí)迅速加快，至60～74歲達(dá)到峰值，之后進(jìn)入穩(wěn)定的平臺(tái)期[5]。通過對(duì)心血管衰老相關(guān)指標(biāo)分析，發(fā)現(xiàn)反映血管衰老方面（脈壓、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、頸動(dòng)脈舒張期血流速度）；和反映心臟衰老方面（二尖瓣環(huán)A峰前壁血流速度、二尖瓣環(huán)E峰側(cè)壁血流速度）；以及反映血脂和炎癥方面（總膽固醇、纖維蛋白原）的指標(biāo)均是重要的心血管衰老標(biāo)志物，也是心血管疾病的早期預(yù)警指標(biāo)，并創(chuàng)建了心血管衰老生物學(xué)積分公式[6]。此外采用Snapshot方法發(fā)現(xiàn)了沈陽漢族健康人群中Klotho基因的rs571118和rs1207568位點(diǎn)以及SIRT1的rs4746720位點(diǎn)與衰老有關(guān)，可作為健康人群衰老的分子標(biāo)志物[7]。

其次，在血管衰老機(jī)制研究中[8-12]，發(fā)現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)、功能與增齡變化密切相關(guān)[8]。通過Gene Fishing基因差異顯示技術(shù)發(fā)現(xiàn)基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1α基因可能是啟動(dòng)、加速、維持血管衰老性重塑的關(guān)鍵性基因之一[8]。還觀察到血管緊張素Ⅱ（AngiotensinⅡ，AngⅡ）誘導(dǎo)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞（human umbilical vein endothelial cells，HUVECs）衰老過程中的凋亡現(xiàn)象，其機(jī)制與內(nèi)源性細(xì)胞周期蛋白酶抑制因子p16及p21的基因表達(dá)上調(diào)相關(guān)[9,10]，隨增齡凋亡調(diào)控基因參與血管衰老，B淋巴細(xì)胞瘤-2基因（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）、Bax基因的mRNA及蛋白表達(dá)失衡和半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）表達(dá)增高可能是血管衰老的重要分子機(jī)制之一[10,11]。隨增齡AngⅡ增高并從mRNA水平上調(diào)還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH）氧化酶p22phox表達(dá)，活性氧在介導(dǎo)血管及內(nèi)皮細(xì)胞衰老中起重要作用[12]。

另外，在“衰老器官交互作用”研究中，本課題組發(fā)現(xiàn)在健康人群，衰老與腎功能下降、大動(dòng)脈僵硬度及心臟舒張功能下降密切相關(guān)，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及二尖瓣E峰和A峰比值（E/A）與腎功能相關(guān)性在調(diào)整年齡、血壓、血脂及炎癥因子C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6和纖維蛋白原后消失，但心血管危險(xiǎn)度（Framingham積分）與腎功能相關(guān)指標(biāo)獨(dú)立相關(guān)[13-15]。在≤60歲組，腎小球?yàn)V過率與左房容積指數(shù)密切相關(guān)，＞60歲組中國改良MDRD公式計(jì)算的eGFR與臂踝指數(shù)顯著正相關(guān)。提示健康人群心血管和腎臟存在年齡特異的交互作用，機(jī)體內(nèi)環(huán)境是心腎交互作用的重要影響因素。在疾病人群器官交互作用研究中，我們還發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)疏松合并輕度認(rèn)知功能障礙患者的血漿同型半胱氨酸水平升高，且同型半胱氨酸的水平越高，認(rèn)知功能評(píng)分越低。

2 老年共病的進(jìn)展——老年多器官功能障礙綜合征

老年多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE）是指老年人在器官老化和（或）患有多種慢性疾病基礎(chǔ)上，由某種病因激發(fā)，短時(shí)間內(nèi)序貫或同時(shí)發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)障礙與衰竭的臨床綜合征，是老年共病的主要?dú)w宿和老年危重患者死亡的重要原因[15]。老年人免疫功能障礙，影響免疫障礙性疾病同時(shí)或繼發(fā)于同一個(gè)體；老年人容易發(fā)生神經(jīng)、精神系統(tǒng)并發(fā)癥（抑郁、癡呆、煩躁不安、譫語、狂躁）；老年人易發(fā)生水和電解質(zhì)平衡失調(diào)；同時(shí)老年人常因臥床而發(fā)生墜積性肺部感染、血栓形成、關(guān)節(jié)痙攣與運(yùn)動(dòng)障礙，肌肉廢用性萎縮、泵潴留或大小便失禁、褥瘡、出血傾向等。由于多種藥物的使用可導(dǎo)致醫(yī)源性疾病。老年人患病后病程進(jìn)展快、變化快，其病情迅速發(fā)展、惡化。老年人肝、腎功能的減退，容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。老年人機(jī)體反應(yīng)不敏感，對(duì)疾病的感受性差，起病大多隱匿，臨床表現(xiàn)常不典型，易漏診、誤診，例如老年人發(fā)生嚴(yán)重肺炎時(shí)常無肺部癥狀，或表現(xiàn)為突然發(fā)生的意識(shí)降低；老年人可出現(xiàn)無痛性心肌梗死；老年人發(fā)生膽石癥、闌尾炎時(shí)痛感可很輕。老年人腫瘤隨增齡而增多，但原位病灶的癥狀卻極不典型，且無癥狀的潛伏期較長(zhǎng)，或表現(xiàn)出與多數(shù)老年疾病類似的非特異腫瘤癥狀，如渾身無力、全身疼痛等，常被當(dāng)作老年常見的衰老表現(xiàn)而忽視，容易陷入“對(duì)癥治療”的誤區(qū)，忽視了對(duì)原發(fā)病的進(jìn)一步診斷。因此在老年病臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)老年疾病診療的整體性和系統(tǒng)性評(píng)估，關(guān)注老年疾患多器官病并存的特點(diǎn)，抓住疾病主要矛盾，重視整體思考，以正確做出臨床決策。

3 老年共病的評(píng)價(jià)——老年綜合評(píng)估

老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是老年醫(yī)學(xué)重要的評(píng)估工具之一，1987年由美國國家健康研究院（National Institute of Health，NIH）制訂，是采用多學(xué)科方法來評(píng)估老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況，并制訂和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量。CGA不單純是評(píng)估，也包括評(píng)估后的處理，實(shí)際上是多學(xué)科的診斷和處理的整合過程，其目的是提高疾病確診率，選擇適當(dāng)?shù)奶幚硪曰謴?fù)或維持健康，建議適當(dāng)?shù)卣兆o(hù)環(huán)境，判斷預(yù)后和隨訪，最終目標(biāo)是改善虛弱老年人的軀體、功能、心理和社會(huì)等方面的問題。CGA的目標(biāo)人群是有多種慢性疾病，多種老年問題或老年綜合征，伴有不同程度的功能損害，能通過CGA和干預(yù)而獲益的衰弱老年患者，內(nèi)容包括全面的醫(yī)療評(píng)估、軀體功能評(píng)估、認(rèn)知和心理功能評(píng)估、以及社會(huì)/環(huán)境因素評(píng)估四個(gè)方面[16]。

CGA內(nèi)容復(fù)雜，在臨床實(shí)踐中，一般由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括老年科醫(yī)師、營養(yǎng)師、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師、社會(huì)工作者及護(hù)士等）完成。老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)（geriatric interdisciplinary team，GIT）是應(yīng)對(duì)復(fù)雜老年患者的重要工作模式，強(qiáng)調(diào)對(duì)老年共病患者的全人管理。目前老年病科團(tuán)隊(duì)工作模式在我國剛剛起步。北京協(xié)和醫(yī)院劉曉紅教授對(duì)2012年在北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房的住院患者團(tuán)隊(duì)查房情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，134例65歲及以上老年患者（67.7%）接受過團(tuán)隊(duì)查房；所有患者均有共病，涉及營養(yǎng)問題96例（71.6%），精神心理問題55例（41.0%），康復(fù)醫(yī)療52例（38.8%），調(diào)整用藥13例（9.7%）。因此提出老年住院患者對(duì)團(tuán)隊(duì)查房有較高需求，多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)是為共病老年患者提供全方位處理的老年醫(yī)學(xué)重要工作模式。

4 老年共病的管理——現(xiàn)狀與展望

老年共病與很多不良事件緊密相關(guān)，例如死亡、失能、長(zhǎng)期住院、占用大量醫(yī)療資源、生活質(zhì)量下降、以及干預(yù)治療的副反應(yīng)幾率增加?？紤]到針對(duì)老年共病患者，單病診治指南有局限性。美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)（American Geriatrics Society，ACS）召集了一個(gè)跨學(xué)科小組，經(jīng)過全面文獻(xiàn)回顧，2012年提出了以患者為中心、針對(duì)有多種慢性問題的老年共病患者的診治策略[17]，建議從5個(gè)維度來考慮老年共病的處理：（1）征求老年共病患者意見并將其意愿納入到醫(yī)療決策中；（2）作為老年科醫(yī)師，應(yīng)清楚認(rèn)識(shí)現(xiàn)有臨床證據(jù)的局限性，充分了解老年疾病以及相應(yīng)治療的特殊之處，目前幾乎所有的單病指南在應(yīng)用于老年共病患者時(shí)，其作用是不清楚的，應(yīng)當(dāng)關(guān)注那些涵蓋了老年共病患者的研究，對(duì)老年共病患者應(yīng)個(gè)體化解釋和應(yīng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；（3）針對(duì)老年共病患者制定臨床決策應(yīng)全面考慮危險(xiǎn)因素、負(fù)擔(dān)、獲益、以及預(yù)后（例如剩余的預(yù)期壽命、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量）；（4）臨床干預(yù)策略制定時(shí)應(yīng)考慮到治療的復(fù)雜性和可行性；（5）選擇能夠最大獲益、最小損害、并增強(qiáng)生活質(zhì)量的治療策略。

綜上所述，由于老年共病人群個(gè)體差異大，情況復(fù)雜，臨床證據(jù)有限，老年?？漆t(yī)師在診療過程中應(yīng)關(guān)注衰老和疾病過程中器官交互作用的特點(diǎn)，加強(qiáng)老年疾病的診療整體性和系統(tǒng)性評(píng)估，協(xié)調(diào)各?？坪蛠唽？频木C合會(huì)診意見，抓住疾病的主要矛盾，優(yōu)化治療，預(yù)防老年多器官功能障礙的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)建立隨訪制度，保證和提高患者醫(yī)療信息和服務(wù)的連續(xù)性，提高老年人生活質(zhì)量，構(gòu)建和諧老齡化社會(huì)。

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（編輯: 周宇紅）

Geriatric multimorbidity——chance and challenge for geriatrics

BAI Xiao-Juan

(Department of Gerontology and Geriatrics, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang 110004, China)

According to the data from the sixth nationwide population census, 178 million people in China (13%) were over 60 years old in 2010. Aging is an independent risk factor for many chronic diseases. Epidemiological studies show that more than 50% of the elderly have 3 or more chronic diseases with distinct characteristics. The concept of geriatric multimorbidity indicates that the clinical focus of geriatrics has shifted from the traditional model of subspecialties to the integrative medicine which include comprehensive evaluation and treatment. In 2012, the American Geriatrics Society (ACS) provided the stepwise patient-centered care approach for diagnosis and treatment of older adults with multiple chronic conditions. This review aimed to describe the basement, development, comprehensive evaluation, and management system of geriatric multimorbidity.

aging; geriatric multimorbidity; multiple organ dysfunction syndrome in the elderly; systemic evaluation

(2007CB507405, 2013CB530804),(No.2007225004).

R592

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00081

2013-04-03;

2013-04-22

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃基金（2007CB507405; 2013CB530804）; 遼寧省科學(xué)技術(shù)廳課題基金（No.2007225004）

白小涓, Tel: 024-83282770, E-mail: xjuanbai@hotmail.com