盧建躍，孫新增，張 霆

慢性腎功能不全是引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperpara-thyroidism, SHPT）的重要原因之一，甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy,PTX）是治療SHPT 的重要方法[1]。但手術(shù)后可出現(xiàn)嚴重的低血鈣，輕者會出現(xiàn)肌無力等癥狀，重者可影響心功能造成患者死亡。自2011年11月—2012年9月，我們共進行了19例PTX手術(shù)，現(xiàn)就術(shù)后血鈣的調(diào)控分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共19例，均為慢性腎功能障礙合并甲狀旁腺功能亢進[2]。年齡28～66歲，平均年齡50.25歲，男11例，女8例；慢性腎功能不全4～13年，平均8.58 年。進行血液透析4～10 年，平均7.75 年。PTH 值術(shù)前均超過800 pg/mL，均有嚴重的骨痛、骨質(zhì)疏松、骨骼變形、血管系統(tǒng)病變等癥狀。19 例均切除全部甲狀旁腺（未移植）。

1.2 治療方法 術(shù)后立即查血鈣，72 h 內(nèi)每4 h 檢測1 次，以后每天檢測2～4 次。初期按1 mg/（kg·h）補鈣（10%葡萄糖酸鈣10 mL 含元素鈣90 mg，微量泵注入），根據(jù)檢測血鈣的情況及時調(diào)整，維持血鈣在1.8～2.6 mmol/L。術(shù)后1～2 d口服碳酸鈣，4～6 g/d，以減少靜脈補鈣量。術(shù)后常規(guī)給予骨化三醇1～2 μg/d，術(shù)后次日開始恢復(fù)血透。

2 結(jié)果

19 例術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的低鈣。最低1.3 mmol/L。經(jīng)過大劑量補鈣，未出現(xiàn)低鈣導致的抽搐等癥狀。補鈣量每日葡萄糖酸鈣20～44 g，平均34.6 g。靜脈補鈣時間8～28 d，平均17.6 d。

3 討論

尿毒癥患者由于腸道鈣吸收減少，導致血鈣降低，刺激甲狀旁腺增生，出現(xiàn)SHPT，分泌大量的甲狀旁腺素（parathyroid hormone PTH）。其作用途徑是多方面的，但主要是促進骨質(zhì)的吸收轉(zhuǎn)變、動員骨鈣入血以維持血鈣濃度。當SHPT 時，血中PTH 異常增高，導致溶骨超過成骨，患者會出現(xiàn)骨痛、骨質(zhì)疏松、病理性骨折。當切除了甲狀旁腺后，PTH急劇下降，大量鈣離子轉(zhuǎn)移至骨骼，出現(xiàn)血鈣急劇下降，此期稱為“骨饑餓期”。此時如果補鈣不及時或補鈣量不足，必然會出現(xiàn)低鈣血癥，引起抽搐等低血鈣癥狀。我們在術(shù)后立即給予補鈣（葡萄糖酸鈣，微量泵注入），前幾例按照1 mg/（kg·h）標準補鈣。堅持術(shù)后72 h內(nèi)每4 h查血鈣，根據(jù)血鈣水平及時調(diào)整，將血鈣維持在1.8 mmol/L以上。患者未出現(xiàn)低血鈣并發(fā)癥。我們發(fā)現(xiàn)，按照1 mg/（kg·h）標準補鈣，血鈣下降較快，抽血次數(shù)較多，有時需要2 h查1次血鈣，而且患者靜脈補鈣時間較長，最長靜脈補鈣達28 d。后期，我們術(shù)后首先靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣10 mL，然后按照1 mg/（kg·h）標準補鈣，并將血鈣維持在相對高的范圍2.4～2.6 mmol/L（正常值2.02～2.80 mmol/L），使血中鈣始終維持在相對較高的濃度，使患者盡快渡過骨饑餓期，縮短靜脈補鈣時間。加大補鈣量后，最長靜脈補鈣時間為14 d，最短只有8 d，口服鈣片和骨化三醇即可維持血鈣在正常范圍?？s短了住院時間，減輕住院費用。

慢性腎功能不全繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的手術(shù)目前主要有2 種術(shù)式，甲狀旁腺全切除加甲狀旁腺移植（parathyroidectomy with autotransplatation,PTX、AT）和甲狀旁腺全切除（total parathyroidectomy，TPTX）。有資料顯示，TPTX 加AT 首次手術(shù)10 年后，SHPT 復(fù)發(fā)率為21.4%[2]。但術(shù)后持續(xù)補鈣時間較短，約1～2 周[3]。TPTX 復(fù)發(fā)率低，手術(shù)時間短，但術(shù)后可能會發(fā)生頑固性低鈣血癥，需要更長時間的補充鈣劑和骨化三醇。有學者認為，TPTX 是SHPT患者最合適的手術(shù)方式[4]，但如何克服TPTX術(shù)后頑固性低鈣血癥，縮短補鈣時間，需要我們進一步研究。

[1] 張凌，王文博. 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的不同甲狀旁腺切除術(shù)式治療[J]. 中華血液凈化，2011,5(5):236-238.

[2] 馬錦華,唐曉虹,蘇振國,等. 甲狀旁腺次全切除術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[J]. 實用醫(yī)學雜志,2011,27(11):2007-2009.

[3] 張燦剛，蘇甡，李井野，等.甲狀旁腺全切除在慢性腎病合并甲狀旁腺亢進癥中的應(yīng)用[J]. 中國臨床研究,2012,3(3):233-234.

[4] Shih ML, Duh QY, Hsieh CB, et al. Total parathyroidectomy with?out autotransplantation for secondary hyperparathyroidism [J].World J Surg, 2009,33（33）:248-254.