宋富立，古恩鵬，王麗萍，謝海波

近年來各種微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科廣泛應(yīng)用，以其切口小、術(shù)中出血少、軟組織損傷少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點越來越受到脊柱外科醫(yī)生的青睞。充分的術(shù)前評估、最適宜的術(shù)式選擇是手術(shù)成功的重要組成部分。除了清晰的CT或MRI資料外，對患者標準腰椎正位片中椎板間隙的測量是術(shù)前評估、微創(chuàng)術(shù)式選擇非常必要的步驟。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧自2012 年1 月—2012 年11 月期間腰4/5 節(jié)段退行性疾病經(jīng)椎間盤鏡技術(shù)（micro-endoscopic discectomy,MED）手術(shù)治療的患者60例，其中男性38 例，女性22 例；年齡23～55 歲，平均年齡40.2 歲。病程4～83 個月不等，平均33.7 個月，癥狀為腰痛伴下肢痛、間歇性跛行46 例，腰痛不能直立34例，單純下肢痛14例。臨床診斷為腰椎管狹窄癥36例、腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥24例。經(jīng)核磁檢查伴有腰椎間盤脫出者56例，伴有黃韌帶肥厚者42例，CT檢查見突出鈣化16例。抽取以上60例患者術(shù)前標準腰椎正位X線片，測量腰4/5節(jié)段椎板間隙并與術(shù)中實際測量相對比。

1.2 測量方法 腰4/5 節(jié)段椎板間隙是指由腰4 椎椎板下緣、下關(guān)節(jié)突與腰5椎椎板上緣、上關(guān)節(jié)突所圍成的空間，由黃韌帶填充，是腰椎管后壁的一部分，在腰椎正位片上為椎板間透光區(qū)。測量內(nèi)容包括椎板間隙寬度及高度。⑴椎板間隙寬度：腰椎正位X片中上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣至前正中線的垂直距離（左右兩側(cè)分別測量）；⑵椎板間隙高度：腰椎正位X片中上椎板棘突旁椎板下緣最高點與下椎板棘突旁椎板上緣最低點之間的垂直距離。測量腰4/5節(jié)段椎板間隙高度和寬度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果評價采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

經(jīng)X 片測量術(shù)前患者腰4/5 節(jié)段椎板間寬度為6～14 mm，高度為7～19 mm，寬度均值為10 mm，高度均值為13 mm，寬度均值+高度均值為23 mm。以此為標準將大于23 mm 分為A 組，小于23 mm 分為B組。A組為34例，B組為26例。

術(shù)中鏡下所見：A 組椎板間隙較寬可見明顯黃韌帶覆蓋，B組無縫隙或者椎板間隙不足5×4 mm，其中部分為內(nèi)聚關(guān)節(jié)突覆蓋，且伴有黃韌帶肥厚，向椎管內(nèi)嵌壓；黃韌帶肥厚A 組6 例，B 組22 例，兩組數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；為切除黃韌帶需咬除的腰4椎板下緣骨量A組平均為4.3 mm，B組平均為6.7 mm，兩組數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；咬除腰5 椎板上緣骨量A 組平均為2.6 mm，B 組平均7.3 mm，兩組數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中見靜脈叢怒張A組12例，B 組20 例，兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)中出血A 組平均33 mL，B 組平均350 mL，兩組數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。椎板間隙的大小與微創(chuàng)手術(shù)中骨性組織、黃韌帶的切除量及術(shù)中出血量呈一定的正相關(guān)，且椎板間隙大小與黃韌帶的肥厚相關(guān)。

3 討論

李義凱等[1]對68例腰痛患者的腰椎正位X片進行測量，結(jié)果顯示從上至下腰椎椎板間隙逐漸增大，L5/S1 椎板間隙最大。這是L1～L5 椎板長度逐漸變短，椎體及椎間盤厚度逐漸增加的結(jié)果[2]。朱貴勤等[3]指出術(shù)前椎板間隙的測量對手術(shù)切除骨質(zhì)的多少具有一定意義，腰椎椎板間距越小，術(shù)中開窗減壓切除骨質(zhì)就越多，特別是上椎板下緣骨質(zhì)的切除量。

經(jīng)椎板間隙入路治療腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥伴或不伴有椎管狹窄的微創(chuàng)手術(shù)包括MED、椎間孔鏡技術(shù)（TESSYE 技術(shù)）、介入治療等。MED 是在顯微內(nèi)鏡下行椎板開窗、部分關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)切除、髓核摘除、神經(jīng)根松解等操作[4-5]，是傳統(tǒng)腰椎手術(shù)的微創(chuàng)化和內(nèi)鏡化，臨床應(yīng)用廣泛，療效顯著。臨床中對于椎間隙明顯狹窄的病例，術(shù)中切除相鄰椎板上下緣部分骨質(zhì)及手術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，以擴大椎間隙，切除黃韌帶，建立工作通道，完成髓核摘除、椎管減壓、神經(jīng)根松解[6]。TESSYE 技術(shù)是YESS 技術(shù)的改良，擴張?zhí)坠芎铜h(huán)轉(zhuǎn)的使用使得椎板間入路得以實現(xiàn)[7]，這一特點將脫出型椎間盤突出及中央型椎間盤突出納入治療范疇[8-9]。但與MED 相比，TESSYE 技術(shù)術(shù)中環(huán)轉(zhuǎn)與擴張?zhí)坠軐切越M織、黃韌帶的切除極其有限，因此后者更適用于椎板間隙寬大的病例[10-11]。

結(jié)合60例患者X片測量結(jié)果及術(shù)中所見、手術(shù)操作，筆者認為結(jié)合患者MR資料，術(shù)前椎板間隙的測量有助于微創(chuàng)術(shù)式的選擇：椎板間寬度+高度值大于23 mm，結(jié)合CT、MRI影像資料，可選擇介入或經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)摘除突出組織；椎板間寬度+高度值小于23 mm，結(jié)合CT、MRI影像資料，黃韌帶肥厚伴有關(guān)節(jié)突內(nèi)聚，使黃韌帶向椎管內(nèi)嵌壓者選擇椎間盤鏡治療，行椎板開窗減壓、突出髓核摘除術(shù)，并建議術(shù)中減壓松解神經(jīng)通道至上位椎體神經(jīng)根管處。

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