林國中 馬長城 王振宇 謝京城 劉 彬 陳曉東

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)中傳統(tǒng)顯露方法是椎板切除，但此方法破壞脊柱后部結(jié)構(gòu)，使脊柱的穩(wěn)定性受損，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)脊柱畸形，F(xiàn)assett等[1]報道其發(fā)生率可達(dá)21%～42%。近年來，椎板切開回植椎板成形術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，但臨床隨訪和動物實驗顯示，椎板切開棘突椎板復(fù)合體回植椎板成形術(shù)存在回植物骨量丟失和不愈合等問題。2014年7月～2016年7月，我們對88例椎管內(nèi)腫瘤采用超聲骨刀整塊切除棘突椎板復(fù)合體，切除腫瘤后再原位回植、以鈦板固定并在椎板切開部位植骨的方法重建脊柱后部結(jié)構(gòu)，取得了良好效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組88例，男49例，女39例。年齡18～65歲，平均36歲。病程1個月～5年，中位數(shù)7個月。均有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中肢體根性疼痛61例，肢體麻木65例，胸腹部束帶感19例，足底踩棉感17例，肢體無力47例。查體13例無明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征，針刺覺減退55例，深感覺減退23例，肢體肌力下降47例，肌肉萎縮3例，下肢肌張力增高7例，腱反射活躍33例，病理征陽性24例。均行MRI及CT檢查，顯示腫瘤位于頸椎37例，胸椎16例，腰椎15例，跨越頸胸段12例，胸腰段8例。腫瘤長度1～11 cm，中位數(shù)4.5 cm。位于髓內(nèi)23例，髓外硬膜下且占據(jù)椎管超過2/3者65例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①良性髓內(nèi)腫瘤及占據(jù)椎管超過2/3的良性髓外腫瘤行腫瘤切除、椎板成形術(shù)；②臨床及病理資料完整，包括術(shù)后至少3個月的臨床及醫(yī)學(xué)影像學(xué)隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①聯(lián)合其他入路手術(shù)(如胸腔鏡)；②手術(shù)時<18歲；③術(shù)中破壞小關(guān)節(jié)。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管靜吸復(fù)合全麻，俯臥位。以病變?yōu)橹行模『笳衅つw切口，常規(guī)顯露病變脊椎兩側(cè)椎板以及與之相鄰的上、下各一椎板的部分。常規(guī)切開至韌帶層，剝開韌帶及兩側(cè)肌肉，顯露棘突、兩側(cè)椎板及內(nèi)側(cè)半關(guān)節(jié)突，切斷擬整塊切除的棘突椎板復(fù)合體上下兩端棘突椎板間的棘上韌帶、棘間韌帶，完整保留其他棘突椎板間的上述韌帶。用超聲骨刀(USI1005，北京速邁醫(yī)療科技有限公司)沿關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2～3 mm切開兩側(cè)的椎板，超聲骨刀與身體矢狀面略成角，向外側(cè)傾斜，切開椎板，同法切開另一側(cè)椎板(圖1)。用巾鉗提起一端，切開相連的黃韌帶，用神經(jīng)剝離子剝開硬膜外脂肪及可能存在的粘連帶，游離后取下棘突椎板復(fù)合體以備回植。在顯微鏡下使用雙極電刀、顯微器械和超聲碎吸器等切除腫瘤。完成椎管內(nèi)手術(shù)后行椎管重建，先在硬膜外覆蓋人工脊柱膜[廣州邁普再生醫(yī)學(xué)科技有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3460521號]，將鈦板一端用微型自攻鈦釘固定于游離的棘突椎板復(fù)合體兩側(cè)，然后將棘突椎板復(fù)合體放回原位，用鈦釘固定于椎板側(cè)塊部位。鈦板的屈度可按要求塑形，防止椎板內(nèi)陷(圖2)。最后進(jìn)行椎板植骨(圖3)。

2 結(jié)果

術(shù)后1～2周復(fù)查MRI，根據(jù)術(shù)中情況及MRI結(jié)果，全切除81例，次全切除(腫瘤主體完全切除，但腫瘤附著緣未完全切除)7例。切除椎板數(shù)1～5個，平均2.5個。均未出現(xiàn)因超聲骨刀椎管開窗、鈦板置入所致的硬脊膜破損、脊髓和脊神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。術(shù)后病理診斷神經(jīng)鞘瘤35例，脊膜瘤24例，室管膜瘤20例，血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤6例，海綿狀血管瘤3例。其中室管膜瘤3例和脊膜瘤4例為次全切除。無傷口感染。

隨訪3～12個月，中位數(shù)3個月，X線及CT平掃檢查見棘突椎板復(fù)合體回植后達(dá)到解剖復(fù)位，未見回植物移位、塌陷，未見脊柱畸形及繼發(fā)性椎管狹窄等并發(fā)癥，可見植骨融合(圖4)。

3 討論

脊柱分前、中、后三柱，脊柱生物力學(xué)實驗已經(jīng)證實后柱結(jié)構(gòu)對維持脊柱穩(wěn)定性也具有重要意義。傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)需咬除棘突、椎板等后部結(jié)構(gòu)才能充分顯露腫瘤，影響脊柱的生物力學(xué)平衡。當(dāng)腫瘤節(jié)段較長時，后部結(jié)構(gòu)破壞較大，可引起脊柱畸形[1]。

為減少椎板切除對脊柱穩(wěn)定性的影響，許多學(xué)者進(jìn)行了積極的探索。理想的術(shù)式應(yīng)既能充分顯露椎管，又能保證脊柱的穩(wěn)定性。棘突椎板復(fù)合體原位回植椎管成形術(shù)可以兩者兼顧，既保證術(shù)中充分顯露，又能最大程度維持術(shù)后脊柱的完整性，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性[2,3]。因此，對于占據(jù)椎管超過2/3的硬膜外及髓外硬膜下良性腫瘤和髓內(nèi)良性腫瘤，可考慮使用該術(shù)式進(jìn)行手術(shù)。而且該術(shù)式在術(shù)后可為椎管內(nèi)容物提供較為堅固的防護(hù)，防止醫(yī)源性椎管狹窄，減少脊髓意外損傷[4]；由于部分保留了韌帶-神經(jīng)-肌肉神經(jīng)反射系統(tǒng)，有利于椎旁肌肉活動的精細(xì)調(diào)節(jié)。

但是在臨床實踐中，我們觀察到回植的棘突椎板復(fù)合體常出現(xiàn)棘突變短，部分病人椎板不愈合。動物實驗也顯示椎板切開棘突椎板復(fù)合體回植存在回植物骨量丟失和不愈合等問題[5]。我們認(rèn)為棘突變短等骨量丟失最大的原因在于回植棘突椎板復(fù)合體血供恢復(fù)困難，這與顯露時骨膜下剝離肌肉對滋養(yǎng)血管的破壞有關(guān)。不愈合的主要原因是椎板切開部位骨量丟失過多，斷端接觸不良。椎板不愈合使得棘突椎板復(fù)合體的血供更加缺乏，進(jìn)一步加劇骨量丟失。

通常采用微型磨鉆進(jìn)行椎板切開，但形成的骨槽略大于磨頭直徑，骨量損失偏大，且高速磨鉆產(chǎn)熱也對骨愈合不利。超聲骨刀在原理上通過壓電轉(zhuǎn)換裝置將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能，使鈦合金刀頭處于高頻共振模態(tài)，利用刀頭強(qiáng)大的機(jī)械加速度對目標(biāo)骨組織進(jìn)行粉碎和切割。其作用范圍僅有幾百微米，不會對鄰近組織造成碎裂及損傷，從而實現(xiàn)精細(xì)切割。由于骨組織和軟組織的阻抗差異非常大，而超聲骨刀與接觸的組織需要達(dá)到共振和阻抗匹配才能實現(xiàn)最大能量傳遞，也就是說，刀頭有很好的組織選擇性，短時間觸碰軟組織不會造成明顯傷害。刀頭微小擺動，無高速旋轉(zhuǎn)，也不會纏繞牽拉軟組織。這些特點都能夠避免誤傷硬膜和神經(jīng)。由于刀頭很薄，骨量丟失非常少[6]。我們把超聲骨刀應(yīng)用于椎管后路的顯露過程中，可以安全、快速地切開棘突椎板復(fù)合體。手術(shù)時刀頭置于兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2～3 mm，與身體矢狀面略傾斜。在取下棘突椎板復(fù)合體時，要小心分離硬膜，以免因粘連而造成硬膜撕裂。本組88例無一出現(xiàn)因斷骨所致的硬脊膜破損、脊神經(jīng)根和脊髓損傷等并發(fā)癥，證明這一術(shù)式安全、可靠，而且骨量損失很小[7]。

目前普遍采用鈦板、鈦釘固定回植的棘突椎板復(fù)合體，短期穩(wěn)定性良好，且不影響進(jìn)行低場強(qiáng)MRI檢查，但長期的穩(wěn)定性還需要棘突椎板復(fù)合體的骨性愈合。這一方面要減少骨量丟失，保留足夠的椎板寬度，在回植過程中使斷面接觸充分。我們使用超聲骨刀切開椎板，骨量損失極小，回植時棘突椎板復(fù)合體略偏于一側(cè)，使其斷面充分接觸，有利于回植椎板的融合[6]。但是切開椎板始終是有骨量丟失的，在保證一側(cè)斷面充分接觸的時候，常會導(dǎo)致另一側(cè)接觸較差。所以另一方面，可行椎板植骨，即在椎板切開部位兩側(cè)將椎板皮質(zhì)去除，以自體松質(zhì)骨制

作成米粒大小骨粒，在椎板切開部位及雙側(cè)植骨。在脊柱外傷的治療中，將上下椎板去皮質(zhì)后進(jìn)行植骨，均得到良好的融合[8]。采用超聲骨刀切開椎板，所形成的縫隙較上下位椎板間隙小，且對位對線良好，應(yīng)該更易于融合。本組采用椎板植骨，隨訪期內(nèi)可見植骨融合良好，從長期來看有利于恢復(fù)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定。椎板回植后類似于線性骨折，對位對線良好，而植骨部位在椎管外，融合后一般不會引起椎管狹窄。

該術(shù)式切除椎管腫瘤時暴露充分，由于骨量損失少，創(chuàng)緣骨面對合好，加上椎板植骨，術(shù)后更易融合，融合后不限制脊柱活動度。全椎板棘突復(fù)合體覆蓋固定后，可實現(xiàn)理想的解剖復(fù)位，脊柱及椎管的完整性得以重建，避免椎板切除相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后良好的回植骨融合增加了脊柱的穩(wěn)定性，減少由于術(shù)后脊柱不穩(wěn)帶來的諸多并發(fā)癥。

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2 王振宇,林國中,謝京城,等.椎板成形術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(12):1088-1090.

3 李寶龍,李玉斌,張海垠,等.全椎板切開復(fù)位技術(shù)治療脊髓腫瘤.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(6):542-544.

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8 丁 浩，沈 強(qiáng)，朱 亮，等.后路短節(jié)段椎弓根螺釘置入內(nèi)固定并椎板植骨修復(fù)胸腰椎骨折:隨訪評價.中國組織工程研究,2015,19(9):1365-1370.