周一凡 綜述 鐘永瀧 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心胸外科，南寧 530021)

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor，AchR)的自身免疫性疾病，胸腺切除是重癥肌無力較為有效的治療方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為經(jīng)胸骨正中切口擴(kuò)大胸腺切除術(shù)，術(shù)野顯露清楚，操作簡單，能完成包括胸腺、胸腺瘤及前縱隔所有脂肪組織的完整切除，清除胸腺和脂肪組織85%～95%，是治療MG的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]，但創(chuàng)傷大，切口長，破壞了胸骨及胸廓的完整性，疼痛明顯，術(shù)后恢復(fù)時間長。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，胸腔鏡胸腺切除術(shù)已得到越來越多學(xué)者的認(rèn)可[2～4]。本文對胸腔鏡胸腺切除術(shù)的適應(yīng)證、不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)、存在的問題進(jìn)行綜述。

1 胸腔鏡胸腺切除術(shù)的適應(yīng)證

胸腔鏡胸腺切除術(shù)近10余年逐漸開展，目前尚無統(tǒng)一的適應(yīng)證。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，對MG患者，胸腺增生或正常，或合并Masaoka Ⅰ、Ⅱ期，直徑<6 cm的胸腺瘤，均可采用胸腔鏡或輔助小切口行胸腺切除[5]。Toker等[6]認(rèn)為胸腺瘤Masaoka分期是胸腔鏡病例選擇的唯一參考標(biāo)準(zhǔn)。而Agasthian等[7]認(rèn)為，隨著胸腔鏡手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的熟練與完善，侵襲性胸腺瘤也可逐步列入胸腔鏡手術(shù)的范圍。

對于腫瘤直徑過大，質(zhì)地硬，或外侵嚴(yán)重，或既往有開胸手術(shù)史，心肺功能不全者，應(yīng)慎用胸腔鏡，可考慮采用胸骨正中切口。戈烽等[8]認(rèn)為胸腺腫瘤多質(zhì)地偏軟，直徑<7 cm的瘤體置入標(biāo)本袋后可經(jīng)擴(kuò)張后的切口(2～2.5 cm)完整取出，表明瘤體大小不是手術(shù)適應(yīng)證的絕對指征。此外，合并過度肥胖、胸腔粘連以往被視為胸腔鏡手術(shù)禁忌證，現(xiàn)也逐漸轉(zhuǎn)為相對適應(yīng)證。

隨著對胸腺解剖結(jié)構(gòu)及其與MG關(guān)系的深入了解，麻醉技術(shù)、手術(shù)器械、外科手術(shù)方式及呼吸管理技術(shù)的改進(jìn)，MG的手術(shù)適應(yīng)證逐步放寬，性別、年齡、病程及病情嚴(yán)重程度將不再是手術(shù)的絕對禁忌。

2 胸腔鏡胸腺切除術(shù)手術(shù)方式的選擇

時至今日，尚無一個較為系統(tǒng)的重癥肌無力手術(shù)療效的評價方法，以至于胸腺切除術(shù)的手術(shù)入路和手術(shù)范圍成為熱議的話題，多數(shù)外科醫(yī)師認(rèn)為胸腺組織切除的完全與否直接關(guān)系到術(shù)后臨床癥狀的改善程度，提倡盡可能做到完全胸腺切除，即包括帶包膜的胸腺和周圍縱隔脂肪組織。

胸腔鏡胸腺切除術(shù)根據(jù)手術(shù)入路可分為經(jīng)單側(cè)胸腔(右胸或左胸)、雙側(cè)胸腔、頸胸、劍突下入路三孔法手術(shù)，也有單操作孔甚至單孔手術(shù)的報道，近來已有機(jī)器人手術(shù)的報道，不同術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。

2.1 單側(cè)胸腔入路

2.1.1 經(jīng)右胸入路 單側(cè)入路胸腔鏡胸腺切除常采取經(jīng)右胸入路。右側(cè)胸腔空間相對較大，不受心包阻擋，避開主動脈弓，視野清楚；可沿上腔靜脈順行分離出左側(cè)無名靜脈，清晰顯露升主動脈、上腔靜脈、無名靜脈，增加手術(shù)的安全性。該手術(shù)方式操作簡便安全，且胸腺切除范圍如同傳統(tǒng)經(jīng)頸入路手術(shù)，能完整切除帶包膜的胸腺組織及上下極和縱隔脂肪組織，上達(dá)無名靜脈，下達(dá)膈肌，兩側(cè)至膈神經(jīng)。Meyer等[9]比較48例胸腔鏡胸腺切除手術(shù)和47例胸骨正中切口手術(shù)，2組手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機(jī)使用時間、術(shù)后癥狀緩解率均無統(tǒng)計學(xué)差異，但胸腔鏡組住院時間明顯短于經(jīng)胸骨手術(shù)組，且胸腔鏡組術(shù)后遠(yuǎn)期停用糖皮質(zhì)激素患者比例明顯高于經(jīng)胸骨組[76.5%(13/17) vs. 35.7%(5/14)，P=0.022]。Huang等[10]比較33例經(jīng)右胸入路的胸腔鏡胸腺切除術(shù)和66例經(jīng)胸骨胸腺切除術(shù)，2組術(shù)中平均失血量分別為88.5 ml和226.8 ml(P<0.05)，平均手術(shù)時間分別為207.3 min和172.8 min(P<0.05)，肌無力癥狀完全緩解率和肌無力部分緩解率分別為42.4% vs. 60.6%(P=0.087)和87.9% vs. 90.1%(P=0.637)，認(rèn)為右側(cè)入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)具有創(chuàng)傷較小、患者易接受的優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)治療效果與傳統(tǒng)胸腺切除術(shù)相似。右側(cè)入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)一般適用于非侵襲性胸腺瘤合并MG[11]，缺點(diǎn)在于左側(cè)膈神經(jīng)顯露欠佳，對左膈神經(jīng)前脂肪、左側(cè)心膈角脂肪組織清掃困難。

2.1.2 經(jīng)左胸入路 研究[12,13]表明，經(jīng)左或右胸入路手術(shù)效果無明顯差異。左胸入路適用于術(shù)前CT顯示胸腺或瘤體位置偏左側(cè)者，或既往右側(cè)胸腔手術(shù)史致使右側(cè)胸腔致密粘連者。Lee等[14]認(rèn)為，其局限性在于清除右心膈角脂肪、上腔靜脈與無名靜脈交匯處脂肪及其他可能出現(xiàn)的異位胸腺頸部脂肪(如甲狀腺峽部下方和頸動脈鞘內(nèi)側(cè)的位置)比較困難。

在胸腔鏡胸腺切除手術(shù)技術(shù)方面，很多學(xué)者做了有益的嘗試。王新等[15]報道使用胸腔鏡聯(lián)合人工氣胸行胸腺擴(kuò)大切除，在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上將CO2持續(xù)吹入胸腔，維持胸內(nèi)壓10 mm Hg左右，術(shù)野暴露更好，尤其適合肥胖和體形高大者。徐磊等[16]使用硬膜外麻醉加胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯行胸腔鏡胸腺切除術(shù)，因該方法不用氣管插管，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且費(fèi)用較低，但安全性有待大樣本臨床研究進(jìn)一步探討。

2.2 雙側(cè)胸腔入路

單側(cè)胸腔鏡入路由于解剖位置的限制，對側(cè)脂肪尤其是甲狀腺下極脂肪殘留的發(fā)生率達(dá)70%，而采用雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)可彌補(bǔ)此不足[17]。雙側(cè)胸腔入路分別經(jīng)右、左側(cè)胸腔行胸腔鏡手術(shù)，每側(cè)胸腔內(nèi)操作方法同單側(cè)入路手術(shù)。Shiono等[18]報道，經(jīng)雙側(cè)胸腔鏡擴(kuò)大胸腺切除術(shù)較經(jīng)胸骨手術(shù)切除胸腺的重量(37 g vs.34 g，P>0.05)和4年肌無力癥狀完全緩解率(44% vs.40%，P>0.05)2組相當(dāng)，雙側(cè)胸腔鏡清除頸部脂肪組織能達(dá)到與開胸手術(shù)一樣的效果。此方法適用于胸腺增生伴MG或胸腺瘤合并MG需要做胸腺擴(kuò)大切除者。對于明顯肥胖者，前縱隔脂肪組織豐富，尤其是膈神經(jīng)周圍、心膈角區(qū)大量脂肪堆積，單側(cè)入路手術(shù)往往難以滿意清掃雙側(cè)脂肪組織，可選擇雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)。雙側(cè)入路胸腔鏡手術(shù)在理論上清掃范圍更大，在雙側(cè)膈神經(jīng)顯露上有優(yōu)勢。Lee等[14]回顧性分析114例胸腺切除手術(shù)資料，與正中開胸胸腺切除相比，雙側(cè)胸腔鏡胸腺切除術(shù)引流管留置時間[(2.4±1.0)d vs.(5.3±1.4)d，P<0.05]、住ICU時間[(0.3±1.0)d vs.(3.1±4.8)d，P<0.05]和住院時間[(6.8±5.0)d vs.(14.6±14.3)d，P<0.05]明顯縮短，疼痛控制更好，且出血量及引流量更少。雙側(cè)入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)在外科顯露與組織切除上不僅可以達(dá)到正中開胸T-3b手術(shù)(經(jīng)胸骨胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，transsternal extended thymectomy)的水平，而且更具胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)。當(dāng)然，雙側(cè)胸腔鏡入路治療重癥肌無力的遠(yuǎn)期手術(shù)效果仍需要大樣本數(shù)據(jù)及遠(yuǎn)期隨訪評估結(jié)果進(jìn)一步證實。也有報道顯示雙側(cè)胸腔入路胸腺切除術(shù)的治療效果并不明顯優(yōu)于“經(jīng)典”的單側(cè)入路手術(shù)。

2.3 頸胸雙入路

頸胸雙入路是在原有胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上加做頸部切口清除氣管前淋巴結(jié)和脂肪，旨在做到最大胸腺切除。頸胸雙入路手術(shù)時間長，復(fù)雜，而且需要2組外科醫(yī)師同時操作，既可以徹底切除雙側(cè)胸腺及脂肪，也可以清掃氣管前及甲狀腺下極間脂肪，腫瘤和胸腺的完整切除率較單一胸腔入路胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)而言得到明顯提高，基本達(dá)到完全胸腺切除的MG治療的手術(shù)目的。Zielinski等[19]報道426例重癥肌無力，53.9%～65.9%的患者頸部和縱隔脂肪中存在異位胸腺組織，且頸胸雙入路胸腺切除的4年肌無力癥狀完全緩解率較傳統(tǒng)非擴(kuò)大胸腺切除有明顯提升(46.3% vs.16.7%，P<0.05)。這也是頸胸雙入路倡導(dǎo)者的主要證據(jù)之一，但仍缺少臨床前瞻性對照研究證明更徹底地切除所有大體和顯微胸腺組織有明顯的益處。且采用聯(lián)合頸部及胸部兩切口，并沒有很好地解決微創(chuàng)、美觀的問題，而且因需要術(shù)中變換體位，手術(shù)時間較傳統(tǒng)開胸手術(shù)也有明顯延長(220 min vs.168 min，P<0.05)[20]。

2.4 劍突下入路

Suda等[21]首次報道采用劍突下入路胸腔鏡手術(shù)切除胸腺。與傳統(tǒng)的胸骨正中切口開胸手術(shù)相比，其顯著優(yōu)勢在于保持胸廓的完整性與穩(wěn)定性，從而有利于降低術(shù)后肌無力危象的發(fā)生。我們[22]報道23例經(jīng)劍突下、雙側(cè)肋弓下緣三孔法胸腺切除治療MG取得成功，手術(shù)時間(138.4±35.4)min，且能完整切除胸腺組織。Suda[23]報道1例劍突入路單孔胸腔鏡胸腺切除，帶轉(zhuǎn)角的器械與腔鏡鏡頭均通過同一穿刺器，手術(shù)時間123 min，與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)相近，但避免經(jīng)肋間入路器械對肋間神經(jīng)的壓迫，出血極少(<50 ml)，術(shù)后疼痛輕。通過CO2建立人工氣胸，使雙肺自然萎陷，無需人為抬舉胸骨，經(jīng)劍突下的觀察孔即可充分、清晰地顯露雙側(cè)膈神經(jīng)、無名靜脈、甲狀腺、心前區(qū)脂肪等手術(shù)區(qū)域。

早期研究認(rèn)為劍突入路只適用于未毗鄰血管或神經(jīng)的前縱隔腫瘤切除，以后手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大。Zhao等[24]報道13例三孔法經(jīng)劍突、肋緣下入路胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，認(rèn)為對于部分胸腺瘤組織侵犯心包、肺組織及左無名靜脈的Masaoka Ⅲ期胸腺瘤同樣可以完整切除腫瘤，徹底清掃脂肪，減少術(shù)后疼痛，緩解肌無力，而不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

因此，劍突下入路胸腔鏡技術(shù)在選擇性Ⅲ期胸腺瘤中，能達(dá)到最大化的切除范圍，且劍突下切口較傳統(tǒng)正中開胸胸腺切除術(shù)具有微創(chuàng)、美容、安全、有效的效果，是更加微創(chuàng)的手術(shù)方式。

2.5 單操作孔和單孔法

胸腔鏡胸腺切除術(shù)常規(guī)需做3個1.5 cm切口，分布于2～3個肋間。有學(xué)者嘗試取消腋后線切口，因該處肌肉厚，血運(yùn)豐富，肋間隙窄，易損傷肋間血管及動脈，容易引起術(shù)后疼痛。Wu等[25]報道29例單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)，均于左側(cè)腋前線第4或第5肋間做3～4 cm的單一切口，其中5例行單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)，8例行單孔胸腔鏡擴(kuò)大胸腺切除術(shù)，手術(shù)時間(97.3±31.2)min，術(shù)中出血(34.1±45.7)ml，術(shù)后住院時間(3.7±1.5)d，均能達(dá)到傳統(tǒng)胸腔鏡胸腺切除術(shù)水平，且具有切口少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，而胸腺及縱隔脂肪組織切除的完整度和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況，有待大樣本的隨訪資料驗證。

無論是單孔法還是單操作孔法，因為減少了手術(shù)切口，能減輕術(shù)后疼痛，運(yùn)動和感覺異常發(fā)生率更低[26]。但因為器械需要在胸腔內(nèi)交叉操作，對術(shù)者的技術(shù)要求較高，在早期不熟練的情況下有延長手術(shù)時間甚至出現(xiàn)出血等并發(fā)癥的風(fēng)險，另外，由于術(shù)野和手術(shù)空間較小，對靠近背側(cè)及膈肌的脂肪清掃也很困難。

2.6 機(jī)器人手術(shù)

新興的機(jī)器人手術(shù)近10年取得了突破性的進(jìn)展，與傳統(tǒng)胸腔鏡胸腺切除術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)具有三維影像效果，放大倍數(shù)高，機(jī)械臂在分離胸腺上極和結(jié)扎胸腺靜脈等方面操作精確，更適合擴(kuò)大胸腺切除術(shù)。2013年，Marulli等[27]報道100例機(jī)器人胸腺切除術(shù)的外科和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，隨訪3年，肌無力穩(wěn)定緩解率為28.5%。

Keijzers等[28]報道125例機(jī)器人胸腔鏡胸腺切除術(shù)，無死亡，并發(fā)癥發(fā)生率低(7.2%)，77%的隨訪患者的肌無力癥狀得到改善。機(jī)器人胸腺切除術(shù)適合于大多數(shù)MG或胸腺瘤，對于邊界清楚的胸腺瘤以及老年MG，機(jī)器人胸腺切除術(shù)是安全、可行的，且短～中期癥狀緩解效果明顯。但機(jī)器人手術(shù)設(shè)備及手術(shù)費(fèi)用昂貴，難以普及，加之仍需經(jīng)肋間操作，存在術(shù)后疼痛，機(jī)器人手術(shù)是否切除更徹底也缺乏大宗病例報道。

2015年，Suda等[29]成功用機(jī)器人行劍突入路胸腺擴(kuò)大切除或前縱隔腫瘤切除，證實機(jī)器人劍突入路安全可行。但其也存在缺點(diǎn)，機(jī)械臂仍需要通過雙側(cè)第6肋間隙的穿刺器進(jìn)入胸腔，機(jī)械臂與穿刺器對肋間的擠壓，較左、右胸腔入路而言增加了肋間神經(jīng)損傷風(fēng)險，增加術(shù)后肋間神經(jīng)疼痛。

3 小結(jié)

總之，相較于傳統(tǒng)的正中開胸胸腺切除術(shù)，胸腔鏡胸腺切除術(shù)治療MG具有安全、可行、美觀的優(yōu)點(diǎn)，是治療MG的重要手段。隨著胸腔鏡器械的改進(jìn)，手術(shù)的規(guī)范與技術(shù)的成熟，胸腔鏡胸腺切除術(shù)的適應(yīng)證逐步擴(kuò)大。但由于開展時間尚短，目前仍然缺乏大樣本臨床隨機(jī)對照研究，其遠(yuǎn)期療效仍有待于病例積累和隨訪觀察。

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