孔 偉 成星函 張繼梅 左欣曌 陳 靜 熊光武

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦兒中心，重慶 401120)

子宮黏膜下肌瘤是女性生殖器常見的良性腫瘤，可引起異常子宮出血、月經(jīng)過多導(dǎo)致失血性貧血，亦可引起不孕等。子宮黏膜下肌瘤的治療方法目前主要采用宮腔鏡電切術(shù)，即切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出五步手法[1]。電切過程中，宮內(nèi)浮動(dòng)的組織對鏡下視野干擾大，影響操作，當(dāng)有多量肌瘤碎屑存留于宮腔時(shí)，B超監(jiān)護(hù)也難追蹤電切環(huán)的聲像，易發(fā)生子宮穿孔[2]。能量器械產(chǎn)生的熱量對子宮內(nèi)膜亦有較大損傷風(fēng)險(xiǎn)[3]。取出肌瘤過程中，操作器械反復(fù)進(jìn)出宮腔，對于宮頸管局部黏膜亦可有一定挫傷，引起術(shù)后宮頸和宮腔粘連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。新的宮腔鏡刨削系統(tǒng)的出現(xiàn)，優(yōu)化了肌瘤切除及取出的步驟，解決了能量器械電熱損傷的問題。我院2017年2～7月應(yīng)用宮腔鏡刨削系統(tǒng)治療子宮黏膜下肌瘤8例，獲得滿意的初步效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，年齡33～54歲，(44.6±6.8)歲。7例因異常子宮出血就診，1例體檢發(fā)現(xiàn)子宮黏膜下肌瘤。經(jīng)B超或?qū)m腔鏡檢查診斷為子宮黏膜下肌瘤。根據(jù)荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校制定的黏膜下肌瘤分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，0型6例，Ⅰ型2例。彩超測得肌瘤的最大徑線:<20 mm 3例，20～30 mm 4例，31mm 1例。術(shù)前血紅蛋白76～140 g/L，平均112 g/L。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)量多、異常子宮出血致貧血；不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)(本組無)；無明確宮腔鏡手術(shù)禁忌。

1.2 方法

1.2.1 器械和設(shè)備 采用Karl Storz公司IBSIntegrated BigattiShaver宮腔鏡刨削系統(tǒng)(國械注進(jìn)20162225165)。設(shè)定轉(zhuǎn)速2500。用于切割肌瘤的主要是刨削刀頭，刨削面積25 mm2，刨削機(jī)制為操作時(shí)負(fù)壓吸引部分肌瘤組織進(jìn)入刀頭，旋切同時(shí)進(jìn)行抽吸，原位反復(fù)旋切逐步縮減瘤體。采用生理鹽水為膨?qū)m液，初始膨?qū)m壓力設(shè)定為100 mm Hg。

1.2.2 術(shù)前宮頸準(zhǔn)備 月經(jīng)干凈后3～7 d入院手術(shù)。入院后完善各種檢查，如血尿便白帶常規(guī)，輸血前檢查，凝血功能，肝腎功能等。術(shù)前半小時(shí)予萘普生栓直腸給藥行宮頸準(zhǔn)備，擴(kuò)宮前10 min靜滴0.9%氯化鈉注射液250 ml+間苯三酚40 mg。

1.2.3 手術(shù)方法 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，膀胱截石位。連接宮腔鏡刨削系統(tǒng)，旋切刀頭后方負(fù)壓吸引管出水口予紗布包裹過濾收集標(biāo)本。擴(kuò)張宮頸至10號，置入刨削系統(tǒng)操作手件。宮腔鏡下觀察宮腔形態(tài)，明確宮腔內(nèi)肌瘤的部位、大小、類型。開始靜滴0.9%氯化鈉注射液250ml+垂體后葉素6U。對于0型黏膜下肌瘤，將刨削刀頭直接緊貼肌瘤表面開始刨削旋切，瘤體被逐步縮減吸出直至被切凈；Ⅰ型黏膜下肌瘤，按前述方法刨削完畢宮腔部分后，位于肌壁間部分肌瘤組織在垂體后葉素作用下，由于子宮肌肉的收縮以及原肌瘤表面張力的解除，剩余瘤體會(huì)向?qū)m腔移動(dòng)[4]，瘤體組織逐步向壓力低的宮腔內(nèi)突出，繼續(xù)刨削直至切凈。局部出血點(diǎn)可用雙極電凝點(diǎn)凝止血。術(shù)畢用量杯記錄膨?qū)m液用量和收集量，計(jì)算丟失量。肌瘤組織全部送病理檢查。

1.2.4 術(shù)后處理 對于創(chuàng)面較寬或包膜血管粗大而出血活躍者，可酌情宮腔球囊壓迫止血，或用垂體后葉素等促進(jìn)子宮收縮?；颊叻祷夭》亢蠹床檠Ｒ?guī)和電解質(zhì)。術(shù)后抗生素預(yù)防感染治療24 h，術(shù)后第2天出院。

2 結(jié)果

8例子宮黏膜下肌瘤均一次性切凈，順利完成手術(shù)。凈旋切手術(shù)時(shí)間15～40 min，(28.5±8.6)min；術(shù)中液體丟失量100～1000 ml，(373.8±292.1)ml。術(shù)后7例血紅蛋白下降1～23 g/L，中位數(shù)2 g/L；1例血紅蛋白由76 g/L上升至77 g/L。6例血鉀下降0.14～0.64 mmol/L，中位數(shù)0.29 mmol/L，均在正常范圍內(nèi)；2例出現(xiàn)低鉀血癥，分別為3.4、3.2 mmol/L(我院正常值3.5～5.5 mmol/L)，無特殊不適，補(bǔ)鉀治療后血鉀恢復(fù)正常。6例血鈉下降0.5～5.5 mmol/L，但均在正常水平；2例血鈉水平上升，分別為1.3、0.8 mmol/L。無宮頸裂傷、子宮穿孔、術(shù)后呼吸窘迫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。8例均術(shù)后第2天出院。術(shù)后2周門診隨訪彩超均未見宮內(nèi)殘留。

3 討論

在宮腔鏡技術(shù)問世前，對于未脫出宮腔的黏膜下肌瘤伴月經(jīng)過多和異常子宮出血，通常采取切除子宮以達(dá)到治療目的。對有生育要求的病例，只能采用開腹剖開子宮剔除肌瘤。手術(shù)宮腔鏡問世后，宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)廣泛開展，從而成為子宮黏膜下肌瘤保留子宮手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但無論是采用單極、雙極或等離子電切，都會(huì)對子宮內(nèi)膜造成電和熱損傷，宮腔內(nèi)創(chuàng)面大，術(shù)后有一定宮腔粘連發(fā)生率，從而影響受孕。Mazzon等[5]報(bào)道688例采用冷刀切除Ⅰ或Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，取得良好效果，術(shù)后宮腔粘連僅29例(4.23%)。此后，冷刀手術(shù)成為宮腔鏡手術(shù)發(fā)展的新方向。我們應(yīng)用宮腔鏡刨削系統(tǒng)，冷刀原位旋切完成8例黏膜下肌瘤切除術(shù)，良好地保護(hù)正常子宮內(nèi)膜不受電熱損傷，手術(shù)創(chuàng)面僅限于肌瘤根部面積，創(chuàng)面相對減小，遠(yuǎn)期宮腔粘連幾率有待進(jìn)一步隨訪。

宮腔鏡手術(shù)中，由于膨?qū)m壓力以及灌流介質(zhì)等原因，灌流液被大量吸收而引起體液超負(fù)荷、稀釋性低鈉血癥，引起一系列臨床癥狀稱為經(jīng)尿道前列腺電切(transurethral resection of the prostate,TURP)綜合征，發(fā)生率為0.1%～0.2%[6]。單極電切使用非電解質(zhì)灌流液，可被大量快速吸收，尤其易導(dǎo)致體液超負(fù)荷及稀釋性低鈉血癥，故在單極電切時(shí)，常常需刻意限制手術(shù)時(shí)間，警惕液體丟失量過多。雙極電切使用生理鹽水灌流相對安全，但大量快速吸收仍有血容量過多、水中毒的危險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)間過長，膨?qū)m壓力過高和血竇開放、切斷小動(dòng)脈均是TURP綜合征的危險(xiǎn)因素。Litta等[7]報(bào)道應(yīng)用單極電切環(huán)手術(shù)中，22例肌瘤直徑>37.5 mm，手術(shù)時(shí)間超過30 min，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥而終止手術(shù)。李斌[8]報(bào)道2例黏膜下肌瘤電切術(shù)中，手術(shù)時(shí)間分別為50 min、1 h時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重TURP綜合征，因而提出宮腔內(nèi)壓力應(yīng)控制在100 mm Hg以下，手術(shù)時(shí)間原則上不超過1 h。美國《宮腔鏡灌流介質(zhì)管理指南》推薦無其他合并癥的年輕患者，高滲性灌流液最大吸收量應(yīng)<500 ml，老年人或心肺功能不全患者的吸收量應(yīng)<300 ml[9]。Bahar等[10]研究顯示應(yīng)用生理鹽水作為膨?qū)m液，吸收量在2000 ml以下時(shí)，均未發(fā)生相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。本組8例順利完成手術(shù)，采用生理鹽水作為膨?qū)m液，術(shù)中液體丟失量100～1000 ml，(373.8±292.1) ml，無一例TURP綜合征發(fā)生。與術(shù)前對比，術(shù)后7例血紅蛋白小幅度下降，1例略有上升；6例血鉀下降0.14～0.64 mmol/L，2例出現(xiàn)輕度低鉀血癥，其余患者血鉀均在正常范圍，低鉀患者未有不適，補(bǔ)鉀治療后恢復(fù)正常；6例血鈉濃度略有降低，但均在正常水平無低鈉血癥發(fā)生，另2例血鈉稍高?？梢?，宮腔鏡刨削系統(tǒng)應(yīng)用生理鹽水膨?qū)m完成肌瘤組織刨削旋切，操作安全，低鈉血癥發(fā)生概率低。

在宮腔鏡術(shù)中良好的視野條件是手術(shù)的基礎(chǔ)，在達(dá)到最佳手術(shù)視野條件下，適當(dāng)降低膨?qū)m壓力，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，能降低TURP綜合征的發(fā)生率。宮腔鏡刨削系統(tǒng)采用“一入水孔、兩出水孔”設(shè)計(jì)，在常規(guī)宮腔鏡操作外鞘上設(shè)計(jì)一個(gè)出水孔之外，刨削刀手柄處有一負(fù)壓出水孔，在刨削同時(shí)抽吸組織及膨?qū)m液，能及時(shí)清除宮腔內(nèi)漂浮組織和維持宮內(nèi)壓力的穩(wěn)定，減少膨?qū)m液的吸收。我們設(shè)定初始膨?qū)m壓力為100 mm Hg，旋切時(shí)因負(fù)壓抽吸，可能影響手術(shù)視野，術(shù)中可酌情將膨?qū)m壓力上調(diào)至120～150 mm Hg或增加膨?qū)m液流速，以改善手術(shù)視野清晰度。該系統(tǒng)下手術(shù)，膨?qū)m液循環(huán)快，少量出血可被抽吸循環(huán)出宮腔，手術(shù)視野相對清晰。在完成擴(kuò)宮后即開始靜滴垂體后葉素，能更好促進(jìn)子宮收縮，減少血管斷端出血，保持良好的清晰術(shù)野。對于十分活躍的出血點(diǎn)，可選擇系統(tǒng)配套的雙極電針鏡下點(diǎn)凝止血。

Bigatti等[11]根據(jù)肌瘤大小計(jì)算切除肌瘤的平均時(shí)間，指出傳統(tǒng)的單極電切環(huán)切除直徑2 cm的肌瘤需要8.4 min，切除直徑3 cm肌瘤平均需要28.2 min，切除直徑4 cm肌瘤平均時(shí)間是67 min。文獻(xiàn)[12，13]報(bào)道宮腔鏡刨削術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯比傳統(tǒng)電切手術(shù)時(shí)間短，約為電切術(shù)時(shí)間的61%，平均縮短17 min。本組8例凈旋切手術(shù)時(shí)間(28.5±8.6)min。刨削手術(shù)時(shí)間與文獻(xiàn)報(bào)道電切手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，隨著病例增多及操作水平改善，旋切時(shí)間可能會(huì)進(jìn)一步縮短。

在子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)中，取出肌瘤是手術(shù)操作的難點(diǎn)。李曉筑等[14]報(bào)道1例肌瘤根蒂切除后，肌瘤滯留宮腔，手術(shù)時(shí)間120 min，發(fā)生嚴(yán)重TURP綜合征。宮腔鏡刨削系統(tǒng)采用旋切、粉碎，同時(shí)原位抽吸，操作器械無須反復(fù)進(jìn)出宮腔，減少宮頸管(特別是宮頸內(nèi)口)的挫傷機(jī)會(huì)，傳統(tǒng)電切術(shù)需進(jìn)出宮腔3～50次，刨削術(shù)僅需1～2次[15]。Shazly等[16]的meta分析中，刨削手術(shù)時(shí)間與電切手術(shù)相比顯著縮短(加權(quán)平均值=9.36 min，95%CI：-15.08～-3.64)；操作器械插入宮腔次數(shù)減少(加權(quán)平均差=-3.04，95%CI：-7.86～1.78)。刨削術(shù)中鏡下無漂浮組織阻擋視野，提高術(shù)者手術(shù)效率，也極大地縮短手術(shù)時(shí)間。在我們手術(shù)操作過程中，利用刨削系統(tǒng)在瘤體的上下極縮減瘤體，將球形肌瘤切削成不規(guī)則形或者扁球形，術(shù)中利用抓鉗等冷刀操作手件、結(jié)合傳統(tǒng)的“鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出”手法取出小塊肌瘤組織，最后用刨削刀沿子宮壁修葺，切除殘留的瘤蒂結(jié)束手術(shù)，可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。

靜脈氣體栓塞是宮腔鏡手術(shù)中嚴(yán)重、罕見的潛在致命性并發(fā)癥。靜脈栓塞的氣體來源為室內(nèi)空氣和組織汽化[6]。電切過程中可產(chǎn)生大量氣泡，這些氣體部分可經(jīng)血管斷端進(jìn)入患者血管。我們完成的8例，無子宮穿孔及空氣栓塞發(fā)生。刨削系統(tǒng)采用冷刀旋切，不產(chǎn)生氣泡，基本杜絕“空氣栓塞”的發(fā)生。刨削刀頭遠(yuǎn)端為鈍性盲端，銳性旋切刀頭深藏于旋切桿內(nèi)部，依靠負(fù)壓拉動(dòng)肌瘤進(jìn)入旋切桿內(nèi)進(jìn)行刨削，完美解決周邊組織副損傷以及子宮穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。刨削刀頭緊貼肌瘤表面即可刨削，不需要頻繁轉(zhuǎn)換角度以及拖動(dòng)電極，對術(shù)者宮腔手術(shù)能力準(zhǔn)入要求也相對低。Arnold等[17]報(bào)道255例刨削手術(shù)，其中61%由初級醫(yī)師完成，主治醫(yī)師和初級醫(yī)師采用刨削系統(tǒng)主刀切除黏膜下肌瘤的切凈率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

我院新購宮腔鏡刨削系統(tǒng)，順利完成8例手術(shù)，處于摸索階段，我們也將繼續(xù)積累病例及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。宮腔鏡刨削系統(tǒng)是在宮腔鏡電切術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，具備宮腔鏡微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，在手術(shù)醫(yī)師掌握、切除取出黏膜下肌瘤、保護(hù)子宮內(nèi)膜、減少并發(fā)癥等方面有進(jìn)一步發(fā)展。

1 夏恩蘭.宮腔鏡治療進(jìn)展專題討論：宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(7):387-389.

2 夏恩蘭.宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù).當(dāng)代醫(yī)學(xué),2000,6(5):27-31.

3 Touboul C， Fernandez H， Deffieux X，et al. Uterine synechiae after bipolar hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Fertil Steril,2009,92 (5):1690-1693.

4 孫 晶，徐銘軍，趙 霞.宮腔鏡四級手術(shù)并發(fā)癥中經(jīng)尿道前列腺電切綜合征預(yù)防的研究進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志,2017,17(5):466-470.

5 Mazzon I, Favilli A, Cocco P，et al. Does cold loop hysteroscopic myomectomy reduce intrauterine adhesions? A retrospective study. Fertil Steril,2014,101(1):294-298.

6 夏恩蘭.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥診治現(xiàn)狀及展望.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,31(5):369-373.

7 Litta P，Leggieri C，Conte L，et al. Monopolar versus bipolar device: safety， feasibility， limits and perioperative complications in performing hysteroscopic myomectomy. Clin Exp Obstet Gynecol,2014,41(3):335-338.

8 李 斌.宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切致嚴(yán)重低鈉血癥分析.中國婦幼保健,2007,22(30):4312-4313.

9 AAGL Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide，Munro MG，Storz K，et al. AAGL practice report: practice guidelines for the management of hysteroscopic distending media:(Replaces Hysteroscopic Fluid Monitoring Guidelines. J Am Assoc Gynecol Laparosc.2000；7:167-168.). J Minim Invasive Gynecol,2013，20(2):137-148.

10 Bahar R， Shimonovitz M， Benshushan A， et al. Case-control study of complications associated with bipolar and monopolar hysteroscopic operations. J Minim Invas Gyniveecol,2013,20(3):376-380.

11 Bigatti G，F(xiàn)errario C，Rosales M，et al. A 4-cm G2 cervical submucosal myoma removed with the IBS?Integrated Bigatti Shaver. Gynecol Surg,2012,9(4):453-456.

12 van Dongen H， Emanuel MH， Wolterbeek R， et al. Hysteroscopic morcellator for removal of intrauterine polyps and myomas: A randomized controlled pilot study among residents in training. J Minim Invasive Gynecol,2008,15 (4):466-471.

13 Lee MM， Matsuzono T. Hysteroscopic intrauterine morcellation of submucosal fibroids: preliminary results in Hong Kong and comparisons with conventional hysteroscopic monopolar loop resection. Hong Kong Med J,2016,22(1):56-61.

14 李曉筑，張勇武.宮腔鏡操作嚴(yán)重并發(fā)癥35例的治療與預(yù)防探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(10):615-617.

15 Scheiber MD，Chen SH. A prospective multicenter registry of patients undergoing hysteroscopic morcellation of uterine polyps and myomas. J Gynecol Surg,2016,32(6):318-323.

16 Shazly SA，Laughlin-Tommaso SK，Breitkopf DM，et al. Hysteroscopic morcellation versus resection for the treatment of uterine cavitary lesions: a systematic review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol,2016,23(6):867-877.

17 Arnold A，Ketheeswaran A，Bhatti M，et al. A prospective analysis of hysteroscopic morcellation in the management of intrauterine pathologies. J Minim Invasive Gynecol,2016,23(3):435-441.