楊忠利，左艷武，張 力

我科2007年5月—2012年7月采用關(guān)節(jié)鏡下小切口頂撬復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折25例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組25 例，男15 例，女10 例；年齡16～65 歲，平均36歲。致傷原因：交通傷16例，高處墜落傷4例，重物砸傷5例。按AO[1]分類(lèi)，B1型（單髁簡(jiǎn)單劈裂）5 例，B2（單髁骨折，簡(jiǎn)單壓縮）12 例，B3 型（單髁骨折，粉碎、劈裂、壓縮）8例。全部為閉合新鮮骨折。

2 治療方法

連硬外麻醉,行關(guān)節(jié)鏡檢查，按膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)外側(cè)入口，引流膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，生理鹽水灌注沖洗。用刨刀清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜、瘀血塊等，至視野清晰。鏡檢順序?yàn)轶x股關(guān)節(jié)、髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝、髁間窩、內(nèi)外側(cè)間隙及后側(cè)間隙，重點(diǎn)檢查脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷的位置及范圍、前后交叉韌帶及半月板有否合并損傷。3 例合并脛骨髁間棘突撕脫骨折，探鉤牽拉提示前交叉韌帶松弛，在鏡下通過(guò)骨隧道用鋼絲固定撕脫骨片。5 例合并半月板嚴(yán)重撕裂傷，予以鏡下次全切除術(shù)。2 例合并側(cè)副韌帶損傷，予以相應(yīng)處理。鏡檢完成，依骨折部位，取小切口，切口不損及膝前滑動(dòng)裝置，不切開(kāi)關(guān)節(jié)腔，髕骨及髕腱不向健側(cè)翻轉(zhuǎn)。B1型骨折予以手法復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。B2、B3型骨折用前交叉定位器定位塌陷的關(guān)節(jié)面，于脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)處打一克氏針至塌陷關(guān)節(jié)面下作為導(dǎo)針。依塌陷關(guān)節(jié)面范圍不同，選用6～10 mm直徑鉆頭套入導(dǎo)針，擴(kuò)大骨隧道至塌陷關(guān)節(jié)面下1～2 cm 處。用頂棒沿骨隧道將塌陷的關(guān)節(jié)面向上頂撬復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。沿骨隧道空腔，由深及淺用自體或異體骨植骨。B1型骨折予以松質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定，B2、B3 型骨折選用松質(zhì)骨拉力螺釘或AO支撐鋼板內(nèi)固定。

術(shù)后放硅膠負(fù)壓引流管。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌舒縮功能鍛煉。石膏托外固定3～5 d，行CPM 機(jī)功能鍛煉。骨折愈合后指導(dǎo)患者負(fù)重行走。

3 結(jié)果

本組25例術(shù)后2周拆線，15例屈膝即超過(guò)90°，10 例屈膝70～80°。術(shù)后3 周，全部屈膝達(dá)110°以上。出院隨訪2～18 個(gè)月，平均6 個(gè)月。骨折均愈合，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為120°以上，全部達(dá)到解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位，無(wú)膝內(nèi)外翻或感染等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能來(lái)評(píng)定，優(yōu)17 例，良6 例，中2 例。優(yōu)良率92%。

4 討論

脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)單髁骨折，骨折后關(guān)節(jié)面移位、塌陷，關(guān)節(jié)面不平整，非手術(shù)治療易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位固定，由于切口大，損傷膝前滑動(dòng)裝置，長(zhǎng)時(shí)間固定影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的主要原因[2]。減少手術(shù)的創(chuàng)傷，早期的功能鍛煉，已成為大家努力的方向。

本術(shù)式的適應(yīng)癥及禁忌癥：B1型、B2型骨折的大部分病例，小部分B3型病例，損傷機(jī)制簡(jiǎn)單，骨折端移位不大，塌陷面積不大，撬撥復(fù)位較容易者，均可應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定治療。對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷明顯，面積大，且粉碎、劈裂、壓縮的大部分B3 型骨折，因撬撥復(fù)位難，且撬撥可能引起關(guān)節(jié)面粉碎，應(yīng)作為本術(shù)式的禁忌證。術(shù)中如鏡下見(jiàn)半月板嵌夾于塌陷骨端中難以解鎖，或因骨折端劈裂移位較大，關(guān)節(jié)囊破裂，有灌注液外滲引起小腿肌筋膜間隙征的危險(xiǎn)，也應(yīng)做為該術(shù)式的禁忌證。

關(guān)節(jié)鏡下頂撬復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)：⑴在不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊的情況下了解關(guān)節(jié)面塌陷、移位的具體位置及范圍，并為手術(shù)小切口的準(zhǔn)確定位提供依據(jù)。⑵鏡下可以發(fā)現(xiàn)X光片所提示不到的軟組織損傷，防止漏診，并作鏡下處理。本組鏡下發(fā)現(xiàn)3例脛骨髁間棘突撕脫骨折引起前交叉韌帶的松弛，5例發(fā)現(xiàn)半月板損傷，2 例側(cè)副韌帶損傷。⑶術(shù)中避免損傷膝前滑動(dòng)裝置，不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)傷出血少，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)、外粘連。⑷B型骨折是單髁骨折，一側(cè)關(guān)節(jié)面完好，可以正常關(guān)節(jié)面作為參照物進(jìn)行鏡下操作，關(guān)節(jié)面復(fù)位準(zhǔn)確率高，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。⑸術(shù)中軟組織有限剝離，軟組織合頁(yè)損傷少，起到“軟組織夾板”的功能，為早期功能鍛煉提供基礎(chǔ)，防止關(guān)節(jié)粘連和堅(jiān)硬，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

注意事項(xiàng)：⑴關(guān)節(jié)鏡檢前應(yīng)徹底行關(guān)節(jié)腔灌注沖洗，清創(chuàng)，否則鏡下視野不清，影響手術(shù)的操作。⑵術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀X光片及CT片，明確骨折移位方向、大小、程度，結(jié)合術(shù)中鏡檢情況，選擇合適的切口及頂撬復(fù)位的入針點(diǎn)。

[1] 榮國(guó)威，劉沂,譯.骨科內(nèi)固定[M]. 第3 版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1995: 104-105.

[2] 孫華斌，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)癥防治[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1999，14（6）:412.