王宇飛，劉 建，張 鵬

髖臼骨折是高能量造成的嚴(yán)重創(chuàng)傷，髖臼骨折中因四邊體的特殊解剖位置及形態(tài)，無論經(jīng)前方的髂腹股溝入路還是Kocher-Langengback 入路，或兩者的聯(lián)合入路，都無法較好地解決。2008 年3月—2012 年7 月，我們采用改良Stoppa 入路治療髖臼四邊體骨折10例，效果良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組10 例，男9 例，女1 例；年齡18～50 歲，平均35.2 歲。左側(cè)7 例，右側(cè)3 例。均為閉合性骨折，無合并神經(jīng)血管損傷。按Letournel-Judet 分類法，前壁合并前柱骨折6 例，前柱骨折4 例。交通傷6 例，高處墜落傷3 例，重物砸傷1 例。合并肋骨骨折3例，股骨頭中心脫位5例，同側(cè)脛腓骨骨折2例，鎖骨骨折1例，跟骨骨折1例。均行骨盆平片及64排CT三維重建檢查，明確髖臼骨折類型、游離骨折塊情況。股骨頭中心脫位者給予股骨髁上牽引，脛骨骨折給予石膏托外固定。外傷致手術(shù)時(shí)間為4～12 d，平均7.5 d。

2 手術(shù)方法

全身麻醉，仰臥位，恥骨聯(lián)合上4 cm，患側(cè)腹直肌外緣為中心橫行切口13 cm，縱向切開腹直肌后鞘，腹直肌外側(cè)、腹膜外操作。向中線牽拉腹腔臟器，顯露恥骨上支、恥骨聯(lián)合處，切開髂恥筋膜，顯露骨折部位，手指探四邊體后部，骨折是否復(fù)位，使重建鋼板同真骨盆內(nèi)緣弧度一致后螺釘固定，髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)好，腹膜后放引流管。

3 結(jié)果

本組平均手術(shù)時(shí)間為95 min（80～120 min），平均出血量200 mL(150～400 mL)。無切口感染發(fā)生。術(shù)后隨訪3～16 個(gè)月，平均5.0 個(gè)月。平均愈合時(shí)間3.5 個(gè)月。髖臼骨折依據(jù)Matta 影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，解剖復(fù)位（移位＜1 mm）3例，復(fù)位欠佳（1～3 mm）7例，無復(fù)位不滿意（移位＞3 mm）。髖關(guān)節(jié)無疼痛或明顯疼痛，伸屈、外展、內(nèi)收活動(dòng)良好，無股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及血管損傷。

4 討論

髖臼骨折的二柱概念由Letournal和Judet創(chuàng)制，髖臼包含在髖骨中，髖骨由髂骨、坐骨和恥骨組成，髖臼好像位于弓形中，這個(gè)弓包括2個(gè)臂，前方為前柱（即髂恥柱），后方柱（髂坐柱），兩柱之間有約60°夾角，后柱內(nèi)側(cè)面由坐骨體內(nèi)側(cè)的四邊形區(qū)域構(gòu)成，稱四邊體。髖臼的負(fù)重區(qū)位于臼頂，包括廣義包括前柱和大部分后柱的關(guān)節(jié)面，所以在Judet-Letournal分型除單純前壁或后壁骨折外，其余分型骨折均可累及四邊體。

髖臼骨折手術(shù)治療的目的在于恢復(fù)臼頂及髖臼與股骨頭對(duì)和關(guān)系。因髖臼四邊體組織結(jié)構(gòu)及空間三維位置復(fù)雜，骨折后手術(shù)操作困難。Stoppa 入路最初用于復(fù)雜疝氣修補(bǔ)，經(jīng)改良后可以直視下復(fù)位四邊體，且手術(shù)創(chuàng)傷小，僅用一個(gè)“窗口”就可完成手術(shù)。顯露骨盆，剝離骶髂筋膜，直視髖臼內(nèi)壁、臼頂、前柱，獲得骨盆前環(huán)及四邊體較完整信息。且可以和其他手術(shù)入路聯(lián)合應(yīng)用，特別對(duì)于向內(nèi)移位四邊體骨折有明顯生物力學(xué)固定上的優(yōu)勢(shì)。骨盆、髖臼骨折常用入路有前側(cè)的髂腹溝入路，主要用于雙柱骨折、前柱合并后半橫骨折。雖然可以中間窗顯露髖臼前壁及四邊體，但有損傷精索（或子宮圓韌帶）、股動(dòng)脈、股靜脈、股神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)。Kocker-Langengback入路主要用于后柱半后壁骨折、橫行伴后壁、T型骨折，容易損傷臀上神經(jīng)血管及坐骨神經(jīng)，且無法復(fù)位、觀察四邊體前部即臼頂復(fù)位情況。也可前后聯(lián)合入路，但有手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、出血量多、異位骨化發(fā)生多，學(xué)習(xí)曲線長等缺點(diǎn)。涉及髖臼四邊體骨折骨折位置較深、周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中直視四邊體骨折較困難，加上四邊體局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)菲薄，導(dǎo)致四邊體骨折復(fù)位及有效固定更加困難[1]。四邊體骨折必須給予良好的復(fù)位，骨折間隙小于3 mm,關(guān)節(jié)面移位＜2 mm 為解剖復(fù)位。改良Stoppa 入路可以直視下顯露四邊體骨折、手術(shù)復(fù)位，方便在弓狀線、髂骨、恥骨安放經(jīng)過塑形的骨盆重建鋼板，可以對(duì)四邊體骨折可靠的固定。生物力學(xué)研究證實(shí)，運(yùn)用拉力螺釘結(jié)合骨盆重建鋼板內(nèi)固定治療髖臼骨折具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性[2]。另外，改良Stoppa 入路切口同髖臼骨折的距離最近，有利于手術(shù)中觀察，復(fù)位、內(nèi)固定操作，具有創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡單，顯露清楚、并發(fā)癥少、出血量少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。甚至有學(xué)者提出，Stoppa入路可以完全取代髂腹股溝入路[3]。但對(duì)于四邊體外的髂骨翼骨折、恥骨支前部骨折、前壁骨折、骶髂關(guān)節(jié)損傷，不能替代髂腹股溝入路。改良Stoppa入路有顯露野小、不能在三維復(fù)位上固定、仍然無法直視關(guān)節(jié)腔及四邊體后部、鋼板塑形時(shí)困難的不足，對(duì)術(shù)者三維空間構(gòu)成能力仍然要求較高。因此，改良Stoppa 入路特別適合股骨頭中性脫位合并單純四邊體骨折、橫行骨折的復(fù)位及內(nèi)固定。本組10例，手術(shù)后解剖復(fù)位3例，復(fù)位欠佳7例。與陳曉東等[4]的報(bào)道類似，無下肢深靜脈血栓形成，無腸梗阻，無異位骨化、內(nèi)固定松動(dòng)等發(fā)生。

[1] 羅文正，唐新文，呂華，等.復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)入路及內(nèi)固定方法的選擇[J]. 臨床骨科雜志，2005，8（6）：530-532.

[2] 陸愛清，孫俊英，董天華，等.髖臼橫行骨折內(nèi)固定穩(wěn)定的生物力學(xué)評(píng)估[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（2）：174.

[3] 曹奇勇，吳新寶，蔣協(xié)，等.Stoppa 入路在骨盆髖臼骨折中的初步應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（6）：504-508.

[4] 陳曉東，崔一民，沈超，等.Stoppa入路在髖臼骨折中的應(yīng)用[J]. 中華骨科雜志，2011，31（11）：52.