陸 蓓， 馬圣香， 徐菁莉， 錢(qián)翠云

快速康復(fù)外科是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)。食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是治療食管癌的關(guān)鍵。但常規(guī)的開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。2003年Luketich等［1］首次報(bào)道了222例胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌，其后的研究及meta分析認(rèn)為聯(lián)合采用胸腹腔鏡手術(shù)，能保持患者胸廓及腹部的完整性，具有創(chuàng)傷小、對(duì)呼吸功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。從2012年2月開(kāi)始至2013年3月，我院在全胸腹腔鏡聯(lián)合下完成24例食管癌根治術(shù)，術(shù)后應(yīng)用快速康復(fù)外科理念護(hù)理患者，取得較滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者24例，男17例，女7例;年齡49～78歲，平均年齡61歲。食管中段癌17例，食管下段癌4例，食管黏膜不典型增生2例，食管中段高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變1例。16例不吸煙，2例吸煙10支/日，4例吸煙20支/日，2例吸煙40支/日。23例行頸部吻合，1例行弓上吻合。

1.2 結(jié)果 24例手術(shù)均在胸腹腔鏡聯(lián)合下順利完成，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或開(kāi)腹。手術(shù)平均用時(shí)310 min，術(shù)中平均出血量180 mL，術(shù)后引流量均少于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)后5～6天拔除胸腔閉式引流管。拔管前即行床上活動(dòng)，自行變換體位，協(xié)助下床活動(dòng)。本組患者均未發(fā)生乳糜胸、肺部感染、吻合口瘺、吻合口狹窄及進(jìn)食反流。術(shù)后住院11～14天，隨訪(fǎng)4～17個(gè)月，患者全部生存并恢復(fù)良好。

2 術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理是快速康復(fù)外科理念中一個(gè)重要組成部分，針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)，根據(jù)患者不同的心理需求，通過(guò)細(xì)致的心理護(hù)理，達(dá)到緩解患者的恐懼、焦慮情緒，增強(qiáng)其信心與自我控制感的目的，從而減輕患者術(shù)后應(yīng)激的程度，平穩(wěn)度過(guò)術(shù)后恢復(fù)期，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，術(shù)中術(shù)后出血少，與患者認(rèn)為的手術(shù)創(chuàng)傷大，早期活動(dòng)會(huì)引起切口出血，甚至裂開(kāi)，需臥床休息才有利于恢復(fù)有很大的不同，因而一些處理措施可能與傳統(tǒng)方法不同。護(hù)士應(yīng)根據(jù)治療方案有效地實(shí)施快速康復(fù)計(jì)劃，耐心解答患者及家屬的疑問(wèn)，指導(dǎo)患者在各個(gè)階段認(rèn)真配合執(zhí)行?？焖倏祻?fù)計(jì)劃的一個(gè)重要結(jié)果是縮短住院時(shí)間，因此出院計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)及時(shí)告知患者。仔細(xì)與詳細(xì)地制訂出院計(jì)劃是減少再住院率，增加患者安全感及滿(mǎn)意度的一個(gè)重要措施。由于患者出院后仍有不同程度的不適，因而定期的隨訪(fǎng)是必要的，應(yīng)對(duì)患者出院后的康復(fù)治療提供指導(dǎo)及幫助。

2.2 呼吸道管理 術(shù)后患者麻醉清醒后盡早停呼吸機(jī)，拔出氣管插管，鼓勵(lì)患者自主深呼吸，輕輕咳嗽。術(shù)后第一天協(xié)助患者取坐位，給予叩背、排痰，指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽，促進(jìn)積液、積氣盡早排出，以利肺指導(dǎo)擴(kuò)張。本組患者行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)，無(wú)肋骨離斷、肌肉切開(kāi)，因而手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕。故護(hù)士需要多鼓勵(lì)、協(xié)助患者咳嗽排痰，利于胸水的引流，減少肺不張及胸腔積液發(fā)生，促進(jìn)肺膨脹，有助于改善肺功能。本組患者多能主動(dòng)咳嗽排痰，無(wú)1例發(fā)生肺部并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后早期活動(dòng) 術(shù)后麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)，即協(xié)助患者取半臥位，囑患者進(jìn)行握拳、翹足、屈伸手臂和腿關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如無(wú)不適，可翻身側(cè)臥、平臥交替。術(shù)后第1天晨起，患者取端坐位自行刷牙、洗臉，護(hù)士從旁協(xié)助。24～48 h協(xié)助其進(jìn)行床邊活動(dòng)，開(kāi)始時(shí)2～3 min/次，1～2次/天，往后逐漸增加每次活動(dòng)的時(shí)間及每天活動(dòng)的次數(shù)。術(shù)后患者常規(guī)留置胸腔閉式引流管、腹腔引流管、胃管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管、保留尿管等，每次床邊活動(dòng)前護(hù)士均應(yīng)妥善安置各種管道，使患者活動(dòng)方便、舒適，降低患者活動(dòng)的心理障礙。長(zhǎng)期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉蛋白中氮的丟失，而且損害肺功能及組織氧合，也增加了靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)［2］。各種引流管的早期拔除以及腔鏡手術(shù)疼痛的減輕，都給患者早期下床活動(dòng)提供了條件，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者實(shí)施有計(jì)劃的活動(dòng)，促進(jìn)患者康復(fù)。

2.4 術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能提供充足的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，加速機(jī)體免疫功能的改善，有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［3］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥少，有利于胃腸功能恢復(fù)，維持腸黏膜屏障功能，且費(fèi)用低廉。本組患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始，營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速注入，開(kāi)始速度30 mL/h，逐漸過(guò)渡到100～150 mL/h，劑量由500 mL/d逐漸過(guò)渡到1 500 mL/d?；颊弑秋晻r(shí)床頭抬高30°～40°，鼻飼結(jié)束后仍保持此體位大于0.5 h。妥善固定營(yíng)養(yǎng)管并保持營(yíng)養(yǎng)管通暢，每次營(yíng)養(yǎng)液灌注前后用30°～50°溫開(kāi)水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，灌注時(shí)使用加溫器保證溫度接近體溫。本組患者胃管存在時(shí)即經(jīng)胃管灌入少量流質(zhì)并夾管30～60 min，若進(jìn)食后無(wú)不適則持續(xù)進(jìn)行，同時(shí)觀(guān)察患者的進(jìn)食反流及肛門(mén)排氣排便情況，及時(shí)知曉消化功能的恢復(fù)。本組患者無(wú)1例發(fā)生進(jìn)食返流。

3 小結(jié)

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，術(shù)中術(shù)后出血少，與患者常規(guī)認(rèn)識(shí)有很大的不同。應(yīng)用快速康復(fù)外科理念護(hù)理胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌術(shù)后患者，將心理護(hù)理貫穿于術(shù)后護(hù)理的全過(guò)程，可減輕患者焦慮及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。鼓勵(lì)患者術(shù)后主動(dòng)咳嗽咳痰，可有效預(yù)防肺不張、肺部感染。術(shù)后早期活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，能促進(jìn)患者快速康復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療資源獲得充分的使用。

［1］Luketich JD，Alvelo-Rivera M，Buenaventura PO，et al.Minimally invasive esophagectomy:outcomes in 222 patients［J］.Ann Surg，2003，238(4):486-494.

［2］Moro ET.Prevention of pulmonary gastric contents aspiration［J］.Rev Bras Anestesiol，2004，54(2):261-275.

［3］秦永躍，丁旭青，劉國(guó)正，等.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用體會(huì)［J］.中國(guó)腫瘤外科雜志，2009，1(5):305-306，309.