曲 晨， 余 真， 周 良， 馮美江， 魯 翔

肝膽管囊腺癌為肝臟少見腫瘤，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將我院收治的長達(dá)8年余患者的臨床資料及診治經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男性，59歲，有乙肝病史，無肝硬化病史。2004年至今反復(fù)出現(xiàn)腹脹，腹痛伴有黃疸。2004年3月腹部CT平掃示肝左葉囊實性包塊(見圖1)。同年行穿刺抽液術(shù)，術(shù)后病理示少量肝細(xì)胞，較多吞噬細(xì)胞。2008年復(fù)查腹部CT平掃示肝左葉呈多囊性(見圖2)。遂行肝囊腺瘤部分切除術(shù)，術(shù)中見囊腫占據(jù)肝左外葉及肝內(nèi)葉緊貼第一肝門，未能完全剝除，囊液呈黃色清亮，囊腔內(nèi)見多個菜花樣突起。術(shù)后病理示肝膽管乳頭狀囊腺癌，中度分化，有灶性壞死及大片鈣化，囊壁內(nèi)也見大片鈣化(見圖6)。2010年患者出現(xiàn)肝功能損害及黃疸，CA199高于正常值。復(fù)查MR可見肝右葉多個分隔囊實性包塊，考慮肝囊腺癌復(fù)發(fā)，壓迫膽管(見圖3)，予以穿刺抽液，并注入順鉑清洗囊壁。2011至2012年患者多次出現(xiàn)肝功能損害，黃疸，CA199高于正常值，復(fù)查MR肝右葉多個囊實性包塊(見圖4、5)。遂多次于DSA下進(jìn)行囊液引流，每次引流囊液均多于1 500 mL，引流后使用無水酒精500 mL沖洗囊壁。經(jīng)引流沖洗等治療后，患者肝功能、CA199可恢復(fù)正常，黃疸逐漸消退。患者乙醇耐受性良好，無明顯不良反應(yīng)，隨訪至今。

2 討論

肝膽管囊腺癌是一種極少見的肝內(nèi)惡性腫瘤，至今國內(nèi)外文獻(xiàn)報道僅約300余例。90%肝膽管囊腺癌為肝內(nèi)病變，10%發(fā)生于肝外膽管［1］。肝膽管囊腺癌高發(fā)于50歲以上成年女性。本病的組織學(xué)起源目前尚不明確，逄利博等［2］認(rèn)為其來源于異位卵巢組織或胚胎期發(fā)育異常所形成的肝內(nèi)迷走膽管及膽囊或胚胎時期原始前腸在肝內(nèi)退化后殘余異常增生。也有研究認(rèn)為本病與乙肝病毒感染引起的炎癥損傷有關(guān)，在炎癥因子的持續(xù)刺激下，上皮組織由良性增生逐漸發(fā)展為異型增生，最終發(fā)生癌變［3］。

2.1 臨床表現(xiàn) 本病最初可無明顯癥狀。當(dāng)腫塊較大時可出現(xiàn)上腹部或右上腹包塊，伴有腹痛、腹脹;也可出現(xiàn)因腫瘤壓迫膽道系統(tǒng)引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等癥狀。容易誤診為肝囊腫或肝膿腫。當(dāng)腫塊壓迫下腔靜脈或門靜脈時，可表現(xiàn)為腹水、脾大等門脈高壓癥狀。有文獻(xiàn)報道少數(shù)病例可合并膽道結(jié)石或急性胰腺炎［4］。當(dāng)腫瘤內(nèi)出血或自發(fā)性破裂時囊液流入腹腔，常有腹膜刺激征的表現(xiàn)。

2.2 實驗室檢查 本病患者的血生化檢查常無特殊改變。當(dāng)肝內(nèi)外膽管受壓時可出現(xiàn)堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽紅素升高;而血清腫瘤標(biāo)記物如AFP，CEA，CA19-9值多在正常范圍，有部分患者血清及囊液CA19-9升高。本例患者在腫瘤切除或壓迫解除肝功能恢復(fù)正常后CA19-9也恢復(fù)正常。

2.3 影像學(xué)檢查 影像學(xué)表現(xiàn)為診斷本病及手術(shù)的主要依據(jù)。超聲多示肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)囊性腫物，可見多腔低回聲區(qū)，多伴分隔或乳頭狀內(nèi)折，外周被高回聲壁所包繞。囊腺癌邊界清楚，內(nèi)有條狀分隔、條索狀強回聲及點狀強回聲。亦有部分患者超聲表現(xiàn)為無分隔但存在不規(guī)則的囊壁。CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度囊性腫塊，呈單囊或多囊，部分呈車輪狀，囊壁厚薄不均，伴有結(jié)節(jié)狀突起。當(dāng)囊內(nèi)出現(xiàn)間隔增厚，壁上結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，伴有囊內(nèi)出血及囊壁粗大鈣化時多考慮為肝膽管細(xì)胞囊腺癌。逄利博等［2］認(rèn)為增強CT中動脈期、門靜脈期及延遲期與正常肝組織比較均可出現(xiàn)相對的、不同程度的強化形式。強化持續(xù)存在是本病的一個明顯特征。桑新亭等［5］認(rèn)為隨診過程中發(fā)現(xiàn)既往的肝臟囊腫增大并同時出現(xiàn)影像學(xué)下囊內(nèi)分隔或囊壁乳頭樣突起，囊腫與膽管相通，或囊腫合并肝內(nèi)(外)膽管擴張，肝囊腫穿刺或開窗引流后囊性病變迅速增多及變大，肝囊腫穿刺液為渾濁絮狀或黏稠液體，伴有膽汁樣液體或暗紅色血性液，應(yīng)高度懷疑為肝膽管囊腺癌。

2.4 病理表現(xiàn) 肝膽管囊腺癌大體所見病變?yōu)槟倚曰蚰覍嵪嚅g，單發(fā)或多發(fā)且囊壁薄厚不均。囊壁局部可見鈣化。囊內(nèi)壁可見多個菜花樣或結(jié)節(jié)樣突起。囊內(nèi)充滿大量漿液性液體，多呈淡黃色或無色透明，當(dāng)囊內(nèi)出血時液體呈咖啡色。當(dāng)部分囊腔與肝內(nèi)膽管相通時，囊內(nèi)液呈膽汁樣。肝囊腺癌可分為非侵襲性和侵襲性，非侵襲性的腫瘤生長局限在囊內(nèi)，侵襲性腫瘤突破囊壁向周圍肝組織及鄰近組織侵犯。光鏡下可見癌組織排列呈條索狀或腺管狀，如出現(xiàn)囊壁上皮異型，則提示有潛在的惡性變，若瘤細(xì)胞直接沿肝竇、膽管及神經(jīng)周圍浸潤等，則提示為惡性。

2.5 治療及預(yù)后 肝膽管囊腺癌在確診后應(yīng)及時行手術(shù)治療。其治療原則為完整切除病變組織，切除包括腫瘤在內(nèi)的部分肝臟以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。此外還有穿刺抽液或穿刺抽液結(jié)合硬化劑治療、囊腫空腸吻合術(shù)及半肝切除術(shù)等治療方法，但都有很高的復(fù)發(fā)率，給后續(xù)治療帶來困難，影響療效和預(yù)后［7］。本例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，予以囊內(nèi)注入藥物化療及無水酒精硬化囊壁治療，恢復(fù)良好。事實證明該療法可延緩囊液生成，改善肝功能。且無水酒精硬化囊壁治療具有操作簡單，創(chuàng)傷微小，可多次反復(fù)使用等優(yōu)點。

綜上，肝膽管囊腺癌發(fā)病率低，對其認(rèn)識還有一定不足，需要不斷積累診治經(jīng)驗，提高診斷和鑒別診斷水平，加強對患者的隨訪觀察，增加對該病的認(rèn)知。臨床上遇到此類患者應(yīng)盡早積極手術(shù)治療，對提高患者預(yù)后有重要的價值。

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