耿秋瑩 綜述 孔凡斌 審校

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200011

全世界每年約有790萬兒童出生時患有某種嚴重的出生缺陷，占出生兒童總數(shù)的6%[1]。其中，先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）約占主要出生缺陷疾病的1/3[2]，為最常見的出生缺陷之一。我國每年新生兒中CHD患兒達12～15萬[3]。胎兒超聲心動圖在結構性心臟病的篩查、心律失常診斷及心功能不全的評估中均起十分重要的作用[4]。目前，產(chǎn)前胎兒超聲心臟篩查主要在中孕期，妊娠早期的胎兒心臟畸形篩查處于起步階段，尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。然而，妊娠早期查出心臟異常的胎兒，對臨床決策、減少孕婦痛苦、降低出生缺陷及嬰幼兒病死率均具重要意義[5-6]。

1 檢查

1.1 檢查指征

CHD的病因尚未完全明確，常見的高危因素有CHD家族史、胎兒心外畸形、染色體異常、頸項透明層（nuchal translucency，NT）增厚、非免疫性水腫、心律失常，以及孕婦患某些疾?。ㄈ缣悄虿　⒓t斑狼瘡、苯丙酮尿癥等）、妊娠早期感染或暴露于致畸物質(zhì)、高齡等[2,7]。但僅有20%的CHD胎兒發(fā)生在有高危因素的孕婦中[8]，50%以上的CHD新生兒并無明確的高危因素，CHD的檢出率在高危因素組與低危因素組間差異并無統(tǒng)計學意義。因此，應對所有孕婦進行常規(guī)早孕期胎兒超聲心動圖檢查。若條件有限，對有以上高危因素者都應進行詳盡的早孕期胎兒超聲心動圖檢查[9-10]。

1.2 檢查時間

盡早發(fā)現(xiàn)或確診胎兒有否嚴重難治的CHD，有利于及時擬訂進一步的處理方案，減輕大孕周引產(chǎn)給孕婦帶來的身體和心理傷害。Yagel等[11]報道在孕11～12周時經(jīng)陰道超聲對胎兒心臟畸形檢出率為95%，而到了13～15周，檢出率上升到100%。Haak等[12]報道妊娠11～11+6周、12～12+6周、13～13+6周應用經(jīng)陰道超聲對胎兒進行系統(tǒng)心臟檢查的成功率分別為20%、60%、92%。他們認為孕13周為經(jīng)陰道胎兒心臟探測的最好孕周。胎兒大小是主要影響因素之一。Huggon等[13]研究發(fā)現(xiàn)，頭臀長（crown rump length，CRL）＞60 mm時，孕早期經(jīng)陰道胎兒超聲心動圖檢查的成功率約90%。也有學者認為12孕周后為超聲檢查的合適時期[14]。

1.3 檢查途徑

目前對采用經(jīng)陰道或經(jīng)腹部超聲檢查尚無定論，國內(nèi)有學者認為，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖像顯示率和清晰度高，能清晰顯示11～14孕周的胎兒心臟結構，將胎兒心臟畸形的檢出時間提前[15]，但要獲得不同切面觀的圖像，操作缺乏靈活性。經(jīng)腹高分辨率超聲能減少操作的限制，降低因陰道探頭檢查所帶來的不適，使早期妊娠的孕婦更樂于接受，有利于早期心臟異常篩查的推廣。有心臟病學家認為，應從孕14周開始對高危人群應用經(jīng)腹部加經(jīng)陰道探測方法進行胎兒超聲心動圖檢查[16]。

1.4 檢查方法及其有效性

如上所述，孕早期胎兒心臟畸形篩查多采用經(jīng)腹部和或經(jīng)陰道途徑進行，不同學者采用的心臟檢查切面不盡相同。Becker等[17]對3 094名孕11～14周的孕婦進行早孕期胎兒超聲心動圖篩查，檢查方法包括觀察四腔觀、流入道觀、流出道觀及疊加彩色多普勒血流檢查，對一部分胎兒測量心室寬度、房室瓣膜及大血管直徑。其中70.7%僅采用經(jīng)腹部檢查，29.3%采用經(jīng)腹和經(jīng)陰道檢查。每名孕婦的平均檢查時間不超過30 min。此組胎兒CHD發(fā)生率為1.2%（38/3 094），其中孕11～13+6周檢出率為84.2%（32/38），其余6例于中孕期或產(chǎn)后查出。NT值≥2.5 mm時，檢出率升高。

Paolo等[18]對4 445名低危孕婦在孕11～14周進行胎兒超聲心動圖篩查，所有孕婦采用經(jīng)腹方法檢查，只有在圖像質(zhì)量欠佳時加用經(jīng)陰道方法。觀察四腔觀、左室流出道觀、右室流出道觀、大血管交叉及三血管-氣管觀。結果診斷CHD共42例（0.9%），其中早孕期診斷29例（69.0%）例，9例在中孕期、1例在晚孕期、3例生后查出。四腔觀平面異常是CHD靈敏度和特異度最強的指標。該作者認為早孕期胎兒心臟篩查是非常可行的，但是必須強調(diào)，雖然大部分心臟畸形可在早孕期查出，仍有部分畸形會繼續(xù)發(fā)展或孕中后期方顯現(xiàn)出來。

Hartge等[8]對3 521名孕婦的研究表明，共77例（2.2%）診斷胎兒CHD，早孕期胎兒超聲心動圖篩查出66例（85.7%），其中11～11+6周22例、12～12+6周23例、13～13+6周21例；中孕期篩查出7例（9.1%）；晚孕期2例（2.6%）；出生后又檢出2例（2.6%）。產(chǎn)前總檢出率為97.4%。作者認為早孕期胎兒超聲心動圖篩查對CHD有極高的檢出率。

國內(nèi)孔凡斌等應用3～5 MHz的經(jīng)腹探頭對孕早期胎兒心臟結構進行篩查，基本切面觀為四腔觀及房室血流、左室流出道觀、右室流出道觀、三血管觀。獲得全部4個切面定為“成功檢查”，否則為“非成功檢查”。胎兒CRL＞60 mm時，成功檢查率為76%。

雖然心臟篩查的切面觀不盡相同，檢查途徑不完全相同，但國內(nèi)外研究均表明，在妊娠早期進行胎兒心臟畸形篩查是可行的、有效的[19]。

2 妊娠早期胎兒超聲心動圖檢查的局限性

妊娠早期篩查是可行的、有效的，可發(fā)現(xiàn)一些中晚孕期罕見甚至見不到的畸形，但早孕期胎兒超聲心動圖篩查也有其局限性。首先，由于胎兒心臟結構相對較小、孕婦腹壁透聲條件差及胎位不佳都會影響檢查的準確率。其次，胎兒在母體內(nèi)處于生長發(fā)育過程中，疾病呈動態(tài)演變過程。心臟胚胎發(fā)育的關鍵時期是在孕2～8周，大部分CHD起源于此期間，并在此后繼續(xù)發(fā)展。有些畸形在孕早期不明顯，在孕中期、晚期才能被發(fā)現(xiàn)，如左心發(fā)育不良、肺動脈狹窄、主動脈縮窄等。有些心臟畸形要到孕晚期甚至生后才能診斷，如心臟橫紋肌瘤、心肌病等。而繼發(fā)性房間隔缺損、動脈導管未閉等要到生后才能診斷。一些小的室間隔缺損由于超聲分辨率的局限可能難以在早期檢出。Manganaro等[20]認為，胎兒超聲心動圖檢查對結構性心血管疾病診斷不清時，特別在羊水過少、孕婦肥胖時，可對胎兒行MRI檢查。

3 與CHD相關的2項參考指標

3.1 CHD與NT厚度的關系

孕11～13+6周胎兒NT厚度的測量已成為檢測21-三體綜合征及其他染色體異常的有效方法。一些研究表明，NT增厚與胎兒心臟結構畸形也有一定的關系。裴秋艷等[21]對2 108名胎兒進行的超聲篩查顯示，62例NT增厚胎兒中CHD發(fā)生率為27.42%，與NT正常胎兒的0.88%比較差異有顯著性（P＜0.01）。當NT厚度從2.5～3.4 mm增加到≥3.5 mm時，胎兒CHD發(fā)生率從16.3%增至52.6%，說明CHD的發(fā)生率隨著NT增厚而增加。Bahado-Singh等[22]研究了8 167名染色體正常胎兒，21例被診斷（2.6/1 000）為CHD。NT厚度增加則CHD風險增加。正常組的NT平均厚度為1.5 mm，而嚴重CHD組的NT平均厚度為1.9 mm（P=0.05）。NT厚度＜2.0 mm者CHD發(fā)生率為13/6 757（1.9/1 000）；2.0～2.4 mm時發(fā)生率5/1 032（4.8/1 000）；2.5～3.4 cm時發(fā)生率為2/335（6.0/1 000）；≥3.5 mm時發(fā)生率為1/43（23.3/1 000）。這些研究表明，在整倍體胎兒，增加的NT厚度與CHD風險升高有密切聯(lián)系。NT厚度檢查可作為篩查嚴重CHD常規(guī)指征的重要補充。

3.2 CHD與靜脈導管的關系

靜脈導管（ductus venosus，DV）是臍靜脈在肝臟內(nèi)的重要分支。DV管腔細小，血流流速高，約53%的臍靜脈血液直接經(jīng)過DV進入下腔靜脈。這些富含氧氣的血液大部分經(jīng)卵圓孔直接進入左心房，再輸送到其他重要器官如腦部，在確保臍靜脈內(nèi)含氧豐富的血液優(yōu)先供應胎兒顱腦和心肌方面起十分關鍵的作用。與其他外周靜脈血管相比，DV的血流速度是反映胎兒心功能和心肌供血狀況最準確、最可靠的指標[23]。Favre等[24]對998名染色體正常的胎兒進行CHD檢測，檢測出10例心臟異常，其中9例同時存在 NT增厚及DV血流異常。在妊娠早期 NT增厚病例中，DV流速曲線異常可能是胎兒嚴重CHD的重要參數(shù)。提示對染色體正常 NT增厚胎兒進行DV血流檢測可提高妊娠早期胎兒CHD篩查的特異性。因此，建議胎兒早期DV檢測結合NT厚度篩查，有利于作出綜合性的診斷評價及風險評估，降低假陽性率和介入性診斷的比率。Martínez等[25]對6 120名孕婦進行早孕期DV血流檢查，共檢測出206例DV血流異常胎兒。排除染色體異常者，在余下的145名染色體正常者中，11例查出CHD，11例流產(chǎn)或死胎。NT增厚聯(lián)合DV異?？墒乖缭衅贑DH檢出率從28.9%上升至40.0%。國內(nèi)查文等[26]也有類似研究報道。

CHD與DV的關系研究表明，在孕11～14周，DV血流異常與染色體異常、心臟畸形及不良妊娠結局相關，應用于孕早期超聲篩查可進一步提高篩查效能。

4 展望

綜上所述，孕早期胎兒心臟畸形篩查是可行的、有效的，但孕早期心臟畸形篩查尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范。由于全面系統(tǒng)的胎兒超聲心動圖檢查在我國基層醫(yī)院未能完全推廣、孕婦一般不愿意接受陰道超聲檢查等多方面的影響，國內(nèi)對孕早期胎兒心臟畸形篩查的研究較少，有必要開展多中心大樣本量研究，制定統(tǒng)一的孕早期胎心篩查操作規(guī)范，建立孕早期胎兒超聲心動圖檢查的診斷參數(shù)（如心房、心室大小，大血管內(nèi)徑，血流流速曲線指標等）。隨著超聲技術的發(fā)展，胎兒超聲心動圖檢查技術會日趨成熟。作為一種安全無創(chuàng)的檢測方法，孕早期胎兒超聲心動圖檢查在產(chǎn)前診斷、圍生醫(yī)學及胎兒外科等領域?qū)⒂懈鼜V闊的應用前景。

[1] 任愛國. 美國一基金會發(fā)布全球出生缺陷報告 [J]. 中國生育健康雜志, 2006, 17(2): 121-122.

[2] 高燕, 黃國英. 先天性心臟病病因及流行病學研究進展 [J]. 中國循證兒科雜志, 2008, 3(3): 213-222.

[3] 李渝芬. 先天性心臟病合理治療 [J]. 中國全科醫(yī)學雜志, 2006, 9(16): 1315-1317.

[4] LEE W, DROSE J, WAX J, et al. AIUM practice guideline for the performance of fetal echocardiography [J]. J Ultrasound Med, 2011, 30(1): 127 -136.

[5] MAREK J, TOMEK V, SKOVRáNEK J, et al. Prenatal ultrasound screening of congenital heart disease in an unselected national population: a 21- year experience [J]. Heart, 2011, 97(2): 124-130.

[6] CHUNG M L, LEE B S, KIM E A, et al. Impact of fetal echocardiography on trends in disease patterns and outcomes of congenital heart disease in a neonatal intensive care unit [J]. Neonatology, 2010, 98(1): 41-46.

[7] JONE P N, SCHOWENGERDT K O JR. Prenatal diagnosis of congenital heart disease [J]. Pediatr Clin North Am, 2009, 56(3): 709 -715.

[8] HARTGE D R, WEICHERT J, KRAPP M, et al. Results of early etal echocardiography and cumulative detection rate of congenital heart disease [J]. Cardiol Young, 2011, 21: 505-517.

[9] SHARONY R, FEJGIN M D, BIRON SHENTAL T, et al. Who should be offered fetal echocardiography? One center’s experience with 3965 cases [J]. Isr Med Assoc J, 2009, 11(9): 542 -545.

[10] SIMPSON J M. Impact of fetal echocardiography [J]. Ann Pediatr Cardiol, 2009, 2(1): 41-50.

[11] YAGEL S, COHEN S M, MESSING B. First and early second trimester fetal heart screening [J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2007, 19: 183-190.

[12] HAAK M C, TWISK J W R , VAN VUGT J M G. How successful is fetal echocardiographic examination in the first trimester of pregnancy？[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002, 20(1): 9-13.

[13] HUGGON I C, GHI T, COOK AC, et al. Fetal cardiac abnormalities identified prior to 14 weeks' gestation [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002, 20(1): 22-29.

[14] RUSSELL N E, MCAULIFFE F M. First-trimester fetal cardiac function [J]. J Ultrasound Med, 2008, 27(3): 379-383.

[15] 耿丹明, 王鴻, 涂學軍, 等. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷11~14孕周胎兒心臟結構異常的價值 [J]. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2011, 19(6): 465-467.

[16] ALLAN L D. Cardiac anatomy screening: what is the best time for screening in pregnancy? [J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2003, 15(2): 143-146.

[17] BECKER R, WEGNER R D. Detailed screening for fetal anomalies and cardiac defects at the 11-13-week scan [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2006, 27(6): 613-618.

[18] PAOLO V, PASSAMONTI U, NICOLA V, et al. Fetal cardiac evaluation at 11-14 weeks by experienced obstetricians in a low-risk population [J]. Prenat Diagn, 2011, 31(11): 1054-1061.

[19] DONNELLY J C, MALONE F D. Early fetal anatomical sonography [J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2012, 26(5): 561-573.

[20] MANGANARO L, SAVELLI S, DI MAURIZIO M, et al. Assessment of congenital heart disease (CHD): is there a role for fetal magnetic resonance imaging (MRI)?[J]. Eur J Radiol, 2009, 72(1): 172 -180.

[21] 裴秋艷, 張曉紅, 李建國, 等. 胎兒頸項透明層增厚及靜脈導管血流頻譜異常在先天性心臟畸形篩查中的價值 [J]. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2011, 27(2): 169-172.

[22] BAHADO-SINGH R O, WAPNER R, THOM E, et al. Elevated f i rst-trimester nuchal translucency increases the risk of congenital heart defects [J]. Am J Obstet Gynecol, 2005, 192(5): 1357-1361.

[23] HECHER K, CAMPBELL S, DOYLE P, et a1. Assessment of fetal compromise by Doppler ultrasound investigation of the fetal circulation [J]. Circulation, 1995, 91(1): 129-138.

[24] FAVRE R, CHERIF M, KOHLER M, et al. The role of fetal nuchal translucency and ductus venosus Doppler at 11-14 weeks of gestation in the detection of major congenital heart defects [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21(3): 239-243.

[25] MARTíNEZ J M, COMAS M, BORRELL A, et al. Abnormal f i rst-trimester ductus venosus blood f l ow: a marker of cardiac defects in fetuses with normal karyotype and nuchal translucency [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010, 35(3): 267-272.

[26] 查文, 徐倩君, 呂康泰. 早期靜脈導管多普勒超聲檢測篩查胎兒異常 [J]. 中國婦幼保健, 2011, 26(19): 3010-3011.