張韜 綜述 陳悅 審校

1.浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201301；2.復旦大學附屬華東醫(yī)院超聲科，上海 200040

子宮內(nèi)膜病變是婦科常見病，也是不孕癥的發(fā)病原因之一。子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜異常增生、子宮內(nèi)膜息肉、流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留組織、縱隔子宮及子宮內(nèi)膜癌等病變均為婦科子宮內(nèi)膜疾病。臨床表現(xiàn)多為不規(guī)則陰道流血、經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、接觸性出血及不孕等。超聲技術在子宮內(nèi)膜病變的發(fā)現(xiàn)、診斷中具有重要意義。宮腔超聲造影技術通過在宮腔內(nèi)灌注造影劑使宮腔膨脹，增加組織間聲特性阻抗差別，人為地使子宮腔內(nèi)出現(xiàn)對比性良好的環(huán)境，從而清晰顯示子宮內(nèi)膜病變的部位、大小、形態(tài)、回聲性質(zhì)、數(shù)目及其與宮壁的關系[1]。本文就宮腔內(nèi)超聲造影在子宮內(nèi)膜病變中的臨床應用現(xiàn)狀作一綜述。

1 常見的子宮內(nèi)膜病變

⑴子宮內(nèi)膜息肉：常由炎癥等引起，子宮內(nèi)膜細胞增生，致使增生的內(nèi)膜逐漸自基底部向?qū)m腔內(nèi)突出而形成息肉樣改變。不同年齡段均可發(fā)病。息肉可單個，也可多個，隨著生長可變化為出血、潰瘍乃至壞死等。

⑵子宮內(nèi)膜異常增生：雌激素長期作用，無孕激素對抗，可造成子宮內(nèi)膜異常增生，不典型增生具有一定的癌變傾向。常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，閉經(jīng)一段時間后大量陰道出血。子宮內(nèi)膜增生患者可直接表現(xiàn)為婚后不孕。

⑶黏膜下肌瘤：由平滑肌和結(jié)締組織組成，多數(shù)為單發(fā)。由于子宮具有排宮腔異物的功能，常引起子宮收縮，伴隨著蒂部逐步延長，可突出在宮頸外口或陰道內(nèi)。常引起嚴重貧血、不孕、月經(jīng)變化。

⑷子宮內(nèi)膜癌：是常見子宮內(nèi)膜惡性腫瘤之一，近年發(fā)病率有上升趨勢。發(fā)病原因不明，普遍認為與缺乏孕激素拮抗的雌激素持續(xù)作用、高血壓、卵巢綜合征、肥胖等因素有關。

⑸子宮內(nèi)殘留物：由各種流產(chǎn)、引產(chǎn)和足月產(chǎn)后蛻膜組織、絨毛組織、胎盤組織、胎膜組織和血凝塊等殘留于宮腔內(nèi)所致，可表現(xiàn)為陰道流血或?qū)m內(nèi)感染［2］。

2 超聲造影技術應用

20世紀80年代，我國開始應用經(jīng)陰道超聲檢測技術，并成為婦科檢查的重要檢測方法之一。經(jīng)陰道超聲檢查不必充盈膀胱、分辨率高，尤其對急診、肥胖患者或盆腔深部器官的觀察效果較好[3]。宮腔造影是將造影劑注入子宮腔內(nèi)，增加子宮內(nèi)膜與宮腔內(nèi)造影劑的對比度，從而構成較鮮明的對比，便于觀察子宮腔及子宮內(nèi)膜有無病變。

經(jīng)陰道超聲宮腔造影通常將0.9%氯化鈉溶液作為造影劑，在經(jīng)陰道超聲監(jiān)視下緩緩注入宮腔，同時超聲探頭進行子宮多切面的檢查，仔細觀察宮腔內(nèi)有無異?；芈?，并了解回聲的性質(zhì)及其與子宮肌層的關系。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging, CDFI）可觀察有無血流信號、血流方向及測定血流參數(shù)。

方法簡單易行、價廉；通過準確定位，可避免盲目的診斷性刮宮；且無創(chuàng)，不需麻醉，是診斷子宮內(nèi)膜病變的可行方法，值得推廣，尤其適用于無宮腔鏡的基層醫(yī)院。研究表明，宮腔超聲造影較單純陰道超聲、X線碘油造影的靈敏度和特異度更高，其準確率和陽性預測值與宮腔鏡相比無顯著差異［4］。

3 常見病變的聲像圖特征

⑴子宮內(nèi)膜息肉：子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病、多發(fā)病，可發(fā)生于青春期以后任何年齡，且隨年齡增加有發(fā)病率升高的趨勢［5］。 造影前，宮腔內(nèi)有實質(zhì)性高回聲團，宮腔形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)膜線不規(guī)整；伴宮腔積液時，可見與宮腔的分界清晰。注入造影劑后，實質(zhì)性增高回聲被造影劑包繞，突向?qū)m腔內(nèi)，邊界清晰，可清楚觀察到息肉的蒂部及其與宮腔壁的關系。CDFI在部分息肉基底部可見點狀及條狀血流信號［6］。有研究認為，超聲造影診斷內(nèi)膜息肉的靈敏度及特異度均為100%［7］。

⑵子宮內(nèi)膜異常增生：造影前，超聲圖像顯示宮腔內(nèi)均勻性回聲增強，宮腔線清晰。注入少量0.9%氯化鈉溶液時，內(nèi)膜表面呈波浪狀。加大注入量時，皺褶的內(nèi)膜變得平坦。注液過程中，子宮內(nèi)膜的變化可鑒別子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜增生。

⑶黏膜下肌瘤：造影前，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)實質(zhì)性回聲減弱區(qū)，形態(tài)多樣，多由一側(cè)宮壁突向?qū)m腔。注入造影劑后，宮腔內(nèi)充盈缺損。CDFI在肌瘤周邊及內(nèi)部見環(huán)狀血流信號。

⑷子宮內(nèi)膜癌：常規(guī)超聲顯示子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，回聲不均，內(nèi)膜線顯示不清。注入造影劑后，顯示宮腔形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)膜粗糙不平，回聲強弱不均，如浸潤肌層，內(nèi)膜基底層中斷或呈低回聲。CDFI顯示病變內(nèi)膜及受累肌層分布紊亂，且具豐富血流信號。

⑸宮內(nèi)殘留物：宮腔內(nèi)條帶狀、結(jié)節(jié)狀高或低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，與子宮肌壁不相延續(xù)，多數(shù)不游離于腔內(nèi)［8］。CDFI不顯示血流。超聲造影后可顯示宮內(nèi)殘留物大小及不規(guī)則形態(tài)，并可與肌源性疾病相鑒別，從而顯著提高超聲對子宮內(nèi)膜性與肌源性病變的鑒別力。

4 與其他臨床技術比較

4.1 經(jīng)陰道超聲

經(jīng)陰道超聲因便捷、無創(chuàng)、價格低廉、安全等特點，廣泛應用于臨床，在婦產(chǎn)科檢查中更有其得天獨厚的優(yōu)勢，已成為異常子宮出血和不孕癥的第一線檢查方法，從而使侵入性檢查的使用率降低50%［9-10］。經(jīng)陰道超聲檢查對檢測子宮內(nèi)膜團塊病變具有高度靈敏度，但特異度差，較小的病灶可能被漏診，存在較高的假陰性［11］。Tsikouras等［12］指出，通過陰道超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜與子宮肌層交界處有完整的結(jié)構，子宮內(nèi)膜的均質(zhì)性及內(nèi)膜形態(tài)與月經(jīng)周期相符合，即可排除宮腔鏡檢查的必要。經(jīng)陰道超聲檢查可作為宮腔造影和宮腔鏡檢查的初篩。但由于自然狀態(tài)下宮腔閉合，宮腔內(nèi)病變與周圍子宮內(nèi)膜及肌層組織的聲特性阻抗差異小，對比不強，往往顯示不清，或僅顯示內(nèi)膜增厚、不均勻，宮腔線模糊，對較小的病灶可能造成漏診，存在一定的假陰性。對較大病變也不能清晰顯示其外形、輪廓、邊界、數(shù)目、位置及其與內(nèi)膜和肌層的關系。

4.2 診斷性刮宮

診斷性刮宮是臨床獲得病理診斷常用的方法。有研究表明，內(nèi)膜的發(fā)病率與子宮內(nèi)膜的厚度呈正相關，以子宮內(nèi)膜厚度5 mm為界限可排除子宮內(nèi)膜病變。B超對早期病變的分辨力有限，診斷性刮宮是最常用于排除子宮內(nèi)膜病變的方法［13］。診斷性刮宮的優(yōu)點是不用麻醉, 對宮頸擴張要求不高, 操作器械簡單且時間短；缺點是易遺漏和診斷性刮宮不全，對患者有一定的創(chuàng)傷性，同時也存在一定的漏診和誤診率［14］。Stock和Kanbour在診斷性刮宮后立即切除子宮，發(fā)現(xiàn)病例中有一半宮腔內(nèi)壁漏刮，16%的刮宮面積＜16%。有文獻報道，單純診斷性刮宮造成子宮內(nèi)膜病變的漏診率達12%～30%。另外，診斷性刮宮并發(fā)癥較多，如子宮出血、感染、穿孔等。

4.3 宮腔鏡

與開腹手術比較，宮腔鏡損傷小，在直視下對子宮內(nèi)膜表面進行觀察，準確率高，漏診率低。對黏膜下肌瘤和息肉的診斷較宮腔造影準確率高。宮腔鏡檢查時對可疑病變直視下活檢，是診斷異常子宮出血的“金標準”。Revel等[15]指出，宮腔鏡預報子宮內(nèi)膜正?；虍惓５撵`敏度、特異度、陰性預測值和陽性預測值分別為94.12%、 88.18% 、96.13%和83.11%。然而宮腔鏡檢查復雜，準備繁瑣，費用相對較高，并有一定的創(chuàng)傷性，且可能造成子宮出血、感染、穿孔、宮頸裂傷、靜脈血栓、膨?qū)m液過敏等并發(fā)癥。

4.4 X線和MRI

X線子宮輸卵管造影的特異度低。子宮內(nèi)膜增生過長的X線特征主要表現(xiàn)為宮腔內(nèi)壁曲皺、變線、息肉樣、“菊花”樣等改變，具有主要診斷價值。MRI對軟組織對照敏感度，惡性子宮內(nèi)膜息肉病變中的子宮內(nèi)膜癌在MRI上表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜線不連續(xù)或呈結(jié)合帶模糊、中斷，這對早期子宮內(nèi)膜癌的診斷及分期有重要診斷價值，但MRI操作復雜，基層醫(yī)院不易掌握［16-17］。

綜上所述，宮腔內(nèi)超聲造影診斷子宮內(nèi)膜病變具有較高的準確率及陽性預測值，無創(chuàng)傷和麻醉，患者易接受，是診斷子宮內(nèi)膜病變的可行方法，值得推廣，適用于無宮腔鏡的基層醫(yī)院。

[1] 趙蔚, 常才. 子宮內(nèi)膜息肉及其診斷方法 [J]. 中華實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2008, 10(24): 785-787.

[2] 梁艷艷, 李華英. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲血流顯像診斷宮內(nèi)殘留物的價值 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2005, 19(21): 2673-2674.

[3] 樂杰, 謝幸, 林仲秋, 等. 婦產(chǎn)科學 [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012, 4: 269-277.

[4] 朱文敏, 馮志華, 高秀榮. 經(jīng)陰道超聲及宮腔造影對鑒別子宮內(nèi)膜息肉與其他病變的意義 [J].實用醫(yī)學影像雜志, 2006, 7(3): 180-182.

[5] 宋倩. 子宮內(nèi)膜息肉的超聲診斷與病理對照分析 [J]. 海南醫(yī)學院學報, 2009, 15(8): 981.

[6] BARKOW R, KAMINSKI P, WIELOGOS M, et al. Accuracy of transvaginal sonography, sonohysterography and hysteroscopy in diagnosis of intrauterine pathology [J]. Ginekol Pol, 2003, 74: 203-209.

[7] 李瑞珍. 宮腔聲學造影在婦科疾病診斷中的應用 [J]. 中國實用醫(yī)藥, 2010, 29(5): 95-97.

[8] 陳改義, 雷智峰, 劉繼紅, 等. 經(jīng)陰道超聲宮腔造影術對子宮內(nèi)膜病變診斷價值的研究 [J]. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2008, 9(10): 104-105.

[9] 陳曉虹. 診刮與宮腔鏡對診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床效果比較 [J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志, 2010, 3(13): 326-327.

[10] 覃東瓊, 尼建平. 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔聲學造影術的臨床應用及進展 [J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2010, 3(16): 261-264.

[11] SHALEV J, MEIZNER I, BAR-HAVA I, et al. Predictive value of transvaginal sonography performed before routine diagnostic hieroscopy for evaluation of infertility [J]. Fertil Steril, 2000, 73(2): 412-417.

[12] TSIKOURAS P, LIBERIS V, GALAZIOS G, et al. TV sonographic assessment in postmenopausal woman with bleeding [J]. Eur J Gynaecol Oncol, 2008, 29: 67-71.

[13] 楊麗, 徐燕, 梁瑩瑩. B超、診刮及宮腔鏡對子宮內(nèi)膜癌的診斷價值 [J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2009, 5(20): 298-299.

[14] 汪惠琴, 黃章騫, 韓新洪. 超聲、診刮、宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉190例分析比較 [J]. 中國婦幼保健, 2007, 22: 2291-2292.

[15] REVEL A, SHUSHAN A. Investigation of the infertile couple: hysteroscopy with endometrial biopsy is the gold standard investigation for abnormal uterine bleeding[J]. Hum Reprod, 2002 , 17 ( 8) :1947.

[16] 楊丹, 韓立敏. 不同影像學方法判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤比較 [J]. 上海醫(yī)學, 2006, 11(29): 778-780.

[17] 王慶國, 嚴福華, 周梅玲, 等. 子宮內(nèi)膜良、惡性息肉樣病變的MRI表現(xiàn)與臨床病理對照分析 [J]. 中華放射學雜志, 2008, 11(42): 1187-1191.