潘　崢，李正富，王　健，楊云嬌，張奉春

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100730)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(primary angitis of the central nervous system，PACNS)臨床少見(jiàn)、診斷困難?，F(xiàn)將北京協(xié)和醫(yī)院診治的1例PACNS病例報(bào)告如下，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高該疾病的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

患者女，41歲。因多飲多尿3年余，閉經(jīng)泌乳1年余于2008年12月4日入北京協(xié)和醫(yī)院。入院體格檢查：右側(cè)肌張力輕度增高，輪替動(dòng)作右手欠靈活，余查體未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重<1.005(↓)，血鈉148 mmol/L(↑)，血卵泡刺激素2.47 μ/ml(↓)，促黃體生成激素1.14 μ/ml(↓)，催乳素82.29 ng/ml(↑)，生長(zhǎng)激素、血促甲狀腺激素T、甲狀腺功能、促腎上腺皮質(zhì)激素及β-人絨毛膜促性腺激素均未見(jiàn)異常。腫瘤標(biāo)志物、細(xì)胞角蛋白片段、組織多肽抗原、神經(jīng)烯醇化酶均為陰性。免疫學(xué)檢查：抗核抗體散點(diǎn)型1：640(↑)，抗著絲點(diǎn)抗體(+)1：640(↑)，總補(bǔ)體61.1 U/ml(↑)，抗雙鏈DNA抗體、抗可提取性核抗原抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、C反應(yīng)蛋白均為陰性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腰椎穿刺初壓240 mm H2O(↑)；腦脊液常規(guī)及生化均未見(jiàn)異常，可見(jiàn)激活淋巴細(xì)胞，個(gè)別淋巴細(xì)胞異形，輕度淋巴細(xì)胞性炎性反應(yīng)，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；腦脊液髓鞘堿性蛋白、IgG、IgG-24 h合成率均為陰性；腦脊液蛋白電泳未見(jiàn)寡克隆區(qū)帶，腦脊液潛血陰性，抗酸染色、墨汁染色、囊蟲抗體均為陰性。CT檢查提示，肺、肝、膽、脾、腎未見(jiàn)實(shí)變影。

2008年12月15日頭顱磁共振檢查：雙側(cè)大腦見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶，右側(cè)深輻射區(qū)、左側(cè)基底區(qū)、雙側(cè)額葉、顳葉可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，鞍區(qū)垂體后葉短T1信號(hào)不可見(jiàn)，下丘腦見(jiàn)等T1、等T2信號(hào)，視交叉受壓抬高，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化(圖1A)。Pet-CT示腦內(nèi)多發(fā)脫氧葡萄糖高攝取結(jié)節(jié)病變。磁共振血管造影：前交通動(dòng)脈開放，雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈各段、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及其分支顯示良好，未見(jiàn)明顯增粗、狹窄或信號(hào)缺失；雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及其分支顯示清晰，未見(jiàn)明顯增粗及狹窄。立體定向腦活檢病理報(bào)告：少許腦組織，小血管周可見(jiàn)袖套狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶纖維及小血管增生，伴類上皮肉芽腫形成。免疫組化檢查：膠質(zhì)纖維酸性蛋白、CD68、AE1/AE3(+)，上皮膜抗原(-)，Ki-67 index約為<1%，特殊染色未找到抗酸桿菌(圖2)。診斷為顱內(nèi)多發(fā)病變、炎性肉芽腫可能性大，中樞性尿崩癥，高泌乳血癥。2009年1月6日，給予患者潑尼松(60 mg，1次/d)及醋酸去氨加壓素，治療有效，遂將潑尼松減量。激素減量過(guò)程中病情復(fù)發(fā)，復(fù)查感染、腫瘤、免疫等情況較前無(wú)明顯變化，加用復(fù)方環(huán)磷酰胺(100 mg，1次/d)，病情平穩(wěn)后減量為(50 mg，1次/d)，同時(shí)將潑尼松減量至2.5 mg維持治療。隨診觀察3年，患者病情平穩(wěn)。參照診斷標(biāo)準(zhǔn)，診為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎。多次行頭顱磁共振復(fù)查，結(jié)果均提示病灶較前有所縮小、強(qiáng)化減低。2011年10月17日，頭顱磁共振檢查：顱內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)部分病灶有所縮小，強(qiáng)化減低(圖1B)。

討　　論

本患者以中樞性尿崩癥起病，病灶為鞍區(qū)周圍，波及垂體柄及下丘腦。臨床特點(diǎn)為顱內(nèi)多個(gè)實(shí)質(zhì)部位病灶，有占位效應(yīng)，但臨床表現(xiàn)輕，PET高代謝。綜合分析炎性反應(yīng)、結(jié)節(jié)病、惡性組織細(xì)胞病、腫瘤均有可能，依靠已有的資料無(wú)法鑒別。病理活檢顯示為非典型改變，但傾向于免疫異常所致血管炎，運(yùn)用激素及免疫抑制劑治療效果良好。PACNS是一種少見(jiàn)且難以診斷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可影響神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，故臨床表現(xiàn)多樣。典型癥狀常有頭痛、精神癥狀、認(rèn)知功能降低和大范圍神經(jīng)功能缺陷，但未見(jiàn)中樞性尿崩癥的報(bào)道。考慮本例中樞性尿崩癥及高泌乳血癥是由于血管病變累及垂體，使抗利尿激素及催乳素分泌異常所致。

PACNS患者腦血管造影常有異常表現(xiàn)，如多個(gè)區(qū)域節(jié)段性血管狹窄和擴(kuò)張或呈串珠樣改變，臨床甚至據(jù)此作為診斷依據(jù)。然而本例患者磁共振血管造影正常，推測(cè)受累血管可能為軟腦膜下小血管，超出了腦血管造影的分辨率而不能顯影，因此血管造影正常。有個(gè)案報(bào)道[1-2]及隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)[3]，PACNS的新亞型稱為“伴腦膜強(qiáng)化的腦膜小血管炎型”，腦血管造影可無(wú)異常，活檢證實(shí)主要為腦膜小血管受累的肉芽腫性血管炎，此型患者對(duì)免疫抑制治療反應(yīng)迅速。

近年來(lái)，PACNS有越來(lái)越多的新亞型被提出，如PACNS伴淀粉樣變性[4-5]、PACNS伴腦膜強(qiáng)化的腦膜小血管炎型[1-2]、占位性病變型[6-7]及快速進(jìn)展型[8]等。臨床對(duì)該病的正確診斷存在不小挑戰(zhàn)。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)該病的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)及腦血管造影，而腦組織活檢常被患者拒絕。然而，有些依據(jù)臨床和造影診斷的病例并非為PACNS，如Alrawi等[9]分析了61例疑為PACNS的病例，活檢證實(shí)為其他診斷的有24例，占39%?？梢?jiàn)影像學(xué)檢查在診斷中缺乏特異性，因此需強(qiáng)調(diào)腦活檢的必要性。

(本文圖1、2見(jiàn)插頁(yè)Ⅱ)

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