俞英欣 姚生 宋東東 韓曉琛 李麗萍 戚曉昆

吉蘭－巴雷綜合征（Guillain－Barre syndrome，GBS）是一類免疫介導的急性炎性周圍神經(jīng)病。臨床特征為急性起病，臨床癥狀多在2周左右達高峰，表現(xiàn)為多發(fā)神經(jīng)根及周圍神經(jīng)損害，常有腦脊液（CSF）蛋白－細胞分離現(xiàn)象，多呈單時相自限性病程，靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換治療有效。該病包括急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╝cute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，AIDP）、急性運動軸索性神經(jīng)病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）、急性運動感覺軸索性神經(jīng)?。╝cute motor－sensory axonal neuropathy，AMSAN）、Miller Fisher綜合征（Miller Fisher syndrome）、急性泛自主神經(jīng)病（acute panautonomic neuropathy）及急性感覺神經(jīng)?。╝cute sensory neuropathy，ASN）等亞型。其中AMAN是以廣泛的運動腦神經(jīng)纖維和脊神經(jīng)前根及運動纖維軸索病變?yōu)橹鳌，F(xiàn)將作者醫(yī)院收治的2例AMAN伴顱壓增高病例進行報道。

1 病例報告 病例1:患者男性，22歲，主因“四肢無力8 d，加重伴呼吸困難5d”2012－09－10入院?；颊哂?012－09－02始腹瀉5d后逐漸出現(xiàn)全身乏力，不伴肢體麻木癥狀；2012－09－03晨起時患者已無法行走，按“GBS”給予丙種球蛋白治療（30g×4d，25g×1d），患者肢體無力癥狀繼續(xù)加重并出現(xiàn)呼吸困難；于2012－09－05經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸?；颊呒韧w健。神經(jīng)系統(tǒng)查體:意識清楚，計算力、定向力等高級皮層功能正常。雙側咬肌顳肌力4級，雙側角膜反射減弱，雙側額紋對稱消失，雙眼裂等大，雙眼瞼閉合無力，閉合時雙眼球上視、露白，雙側鼻唇溝對稱變淺。氣管插管，雙側轉頭、聳肩力弱。伸舌居中，伸舌力弱，未見舌肌顫及舌肌萎縮。四肢肌張力低，右側肢體肌力2級，左側肢體肌力2－級；粗測雙側痛溫覺、音叉振動覺對稱存在；雙側肢體肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射消失；雙側腹壁反射未引出；雙側病理征陰性。頸軟，腦膜刺激征陰性。2012－09－11行腰穿查 CSF，壓力260 mmH2O，CSF白細胞2×106／L，蛋白1017mg／L，氯117 mmol／L，水通道蛋白－4抗體、寡克隆區(qū)帶陰性，髓鞘堿性蛋白（MBP）3.92ng／L（＜3.5ng／L）。心電圖示竇性心動過速。肌電圖示:遠端刺激時雙脛神經(jīng)CMAP波幅較正常值下限下降超過60%（＜3.0mV），雙側尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)均未引出CMAP；F波及H反射均未引出；感覺神經(jīng)傳導速度正常。入院診斷:AMAN。2012－09－13予甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg×3d并逐漸遞減劑量，于2012－09－16始予丙種球蛋白（10g×8d）。2012－09－22順利呼吸機脫機，且雙眼閉合較前靈活。2012－11－20復查肌電圖，無明顯變化。至2012－11－30患者雙眼仍不能完全閉合，雙上肢近端肌力3級，遠端肌力2級，雙下肢肌力2級，四肢肌肉萎縮明顯。

病例2:患者女性，26歲，主因“四肢無力2月余”于2012－08－30入院?；颊哂?012－06－16出差受涼感冒后逐漸出現(xiàn)四肢進行性力弱，右側口角流涎，無肢體麻木癥狀；2012－06－17四肢無力癥狀加重，并出現(xiàn)呼吸困難，行氣管切開，呼吸機輔助呼吸。當?shù)匕础癎BS”予丙種球蛋白（20g×5 d）、甲潑尼龍琥珀酸鈉 （1000mg×3d）治療，并予營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療，患者四肢無力癥狀稍有好轉。2012－08－30患者可完全脫離呼吸機，四肢遠端肌力較前稍有好轉?；颊呒韧w健。入院查體:意識清楚，計算力、定向力等高級皮層功能未見異常。雙側額紋對稱消失，雙眼裂等大，雙眼瞼閉合不全，雙側鼻唇溝稍淺；氣管切開，雙側咽反射減弱，飲水嗆咳；伸舌力弱。四肢肌容量差，四肢遠端肌肉萎縮，四肢近端肌力0級，遠端肌力1級。四肢肌張力減低；雙側痛溫覺、音叉振動覺對稱存在；雙側肢體肱二頭肌、肱三頭肌、膝跟腱反射消失。雙側病理征陰性。頸軟，腦膜刺激征陰性。于2012－08－31行腰穿查CSF，壓力超過300mmH2O，GM1、GD1b、GQ1b抗體、水通道蛋白－4抗體均陰性，血－腦脊液屏障通透率、寡克隆區(qū)帶、MBP均未見異常，IgG合成率10.92mg／dL（－9.9～3.3mg／dL），IgG指數(shù)0.95（＜0.7）；白細胞5×106／L，蛋白117mg／L，氯111mmol／L。肌電圖示:雙側正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及左腓總神經(jīng)運動傳導速度未引出；右腓總神經(jīng)、雙側脛神經(jīng)運動傳導波幅極低（＜0.5mV）；右側正中神經(jīng)、尺神經(jīng)均未引出F波；雙脛神經(jīng)未引出H反射；感覺神經(jīng)傳導速度正常。心電圖示竇性心動過速。入院診斷:AMAN。予丙種球蛋白（15g×7d）及甲潑尼龍琥珀酸鈉 （240mg×3d）并逐漸減量。2012－09－06患者四肢近端肌力2級，遠端肌力1級。2012－11－20復查肌電圖未見明顯變化。2012－11－30患者雙眼閉合較前明顯好轉，四肢近端肌力4級，遠端肌力上肢3級，下肢5－級。四肢肌肉萎縮明顯。

2 討論 AMAN以廣泛的運動腦神經(jīng)纖維和脊神經(jīng)前根及運動纖維軸索病變?yōu)橹?。其臨床特點為:（1）可發(fā)生在任何年齡，兒童更常見，男女患病率相似，國內患者在夏秋發(fā)病較多；（2）前驅事件多有腹瀉和上呼吸道感染等，以空腸彎曲菌感染多見；（3）急性起病，多數(shù)于6～12d達高峰，少數(shù)患者于24～48h即可達高峰；（4）對稱性肢體無力，部分患者有腦神經(jīng)運動功能受損，重癥者可出現(xiàn)呼吸肌無力。腱反射減低或消失與肌力減退程度較一致。無明顯感覺異常，無或僅有輕微自主神經(jīng)功能障礙。實驗室檢查:（1）CSF蛋白－細胞分離是AMAN的特征之一。起病2～4周內CSF蛋白不同程度升高，白細胞計數(shù)＜10×106／L，部分患者CSF可出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶或抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性。（2）電生理檢查:該病診斷標準突出特點為神經(jīng)電生理檢查提示近乎純運動神經(jīng)受累，并以運動神經(jīng)軸索損害明顯。運動神經(jīng)傳導顯示遠端刺激時CMAP波幅較正常值下限下降20%以上，嚴重時引不出CMAP波形，2～4周后重復測定CMAP波幅無改善；除嵌壓性周圍神經(jīng)病常見受累部位的異常外，所有測定神經(jīng)均不符合AIDP標準中脫髓鞘的電生理改變（至少測定3條神經(jīng)）。感覺神經(jīng)傳導測定通常正常。

上述兩例患者均為青年人，病前有感冒或腹瀉病史，發(fā)病于夏秋季，主要癥狀以對稱性四肢無力為主，發(fā)病的24～48h即累及呼吸肌，出現(xiàn)呼吸困難，行氣管插管呼吸機輔助呼吸，查體均有雙側面神經(jīng)、雙側舌咽迷走神經(jīng)、雙側舌下神經(jīng)損害。四肢腱反射均陰性，四肢肌力均在0～1級，均有輕微的竇性心動過速表現(xiàn)。兩例CSF細胞數(shù)均在5×106／L以下，病例1CSF蛋白明顯增高，有明顯蛋白－細胞分離現(xiàn)象，病例2腰穿查CSF是在起病后1.5個月后，CSF蛋白正常，病初當?shù)蒯t(yī)院未行腰穿CSF檢查，CSF蛋白正?？紤]與腰穿時間有關。兩例病例CSF寡克隆區(qū)帶及抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體均陰性。但病例2有IgG合成率增加，考慮AMAN為免疫介導的周圍神經(jīng)病。兩例病例CSF壓力均明顯增高，存在顱高壓表現(xiàn)，發(fā)病過程中均無視力變化，眼底檢查未見明顯視盤水腫，無明顯視力下降。神經(jīng)電生理表現(xiàn)兩例均有CMAP的明顯下降，感覺神經(jīng)傳導測定正常，臨床查體無明顯感覺減退癥狀，提示純運動神經(jīng)為主，并以神經(jīng)軸索損害為主。起病后2個月及5個月復查肌電圖，無明顯變化。綜上，兩例均符合AMAN診斷。

Feasby等在1986年首先提出軸索型GBS的概念，李春巖等于1993年通過對127例GBS患者電生理研究及8例尸檢材料的分析提出“AMAN是GBS的一種亞型”，并總結了AMAN的電生理特點。AMAN病情重，多有呼吸肌受累，24～48h內迅速出現(xiàn)四肢癱瘓，肌萎縮出現(xiàn)早，病殘率高，預后差［1］。本組兩例病例均于起病24～48h迅速出現(xiàn)四肢癱瘓，并累及呼吸肌，目前兩例仍在治療過程中，預后不良；兩例病例均出現(xiàn)了顱高壓癥狀，但無明顯頭痛癥狀，無明顯視盤水腫的表現(xiàn)。目前國內外文獻尚未發(fā)現(xiàn)AMAN合并顱內壓增高的報道。Pulitanò等［2］報道1例GBS Miller Fisher型伴顱內壓增高病例，其原因考慮由于CSF蛋白含量較高，影響蛛網(wǎng)膜CSF吸收。有些GBS病例會出現(xiàn)腦積水表現(xiàn)。部分AMAN型CSF抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體為陽性，但與疾病嚴重程度無關，本組兩例該抗體均為陰性。AMAN是一種自身免疫性和感染后免疫性機制共同參與過程，治療上以針對異常免疫的干預為主，血漿置換和靜脈滴注免疫球蛋白為主要治療手段。糖皮質激素（激素）治療在多中心試驗中未有明確療效，但個別病例應用激素后出現(xiàn)了戲劇性變化，因此激素使用應根據(jù)患者具體病情變化進行調整［3］，本組兩例均應用了丙種球蛋白及激素治療，早期丙種球蛋白應用后癥狀改善不明顯，兩例預后均較差，同時疾病后期伴有明顯的肌肉萎縮，即使肌力有所恢復，復查肌電圖變化不明顯。綜上，AMAN可伴有顱壓增高，臨床工作中應予以注意。

［1］朱瑩，茍玉琦，李焰生.不同類型吉蘭－巴雷綜合征患者的臨床表現(xiàn)及預后［J］.中國臨床神經(jīng)科學，2011，199:397－401.

［2］PulitanòS，Viola L，Genovese O，et al.Miller－Fisher syndrome mimicking intracranial hypertension following head trauma［J］.Childs Nerv Syst，2005，21:473－476.

［3］張旭，李佳.吉蘭－巴雷綜合征臨床免疫學研究現(xiàn)狀［J］.中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2011，18:240－242.