張啟東，何陽

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，沈陽 110001）

膝過伸現(xiàn)象是腦卒中后臨床上很常見的并發(fā)癥，即在行走或站立過程中，患側(cè)下肢在支撐期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度伸展（膝伸展角度大于5°）、身體重心后移、患側(cè)髖關(guān)節(jié)過度屈曲、身體出現(xiàn)后傾趨勢(shì)的現(xiàn)象［1，2］，膝過伸嚴(yán)重破壞了患者步行的穩(wěn)定性，造成下肢行走能力下降。本文探討了強(qiáng)化腦卒中偏癱患者膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練的方法及其對(duì)步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月至2011年12月于我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院進(jìn)行康復(fù)治療的60例腦血管疾病患者。所有患者均符合各類腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦出血或腦梗死，生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重認(rèn)知障礙，可接受動(dòng)作性指令，且發(fā)病后及時(shí)接受了神經(jīng)科常規(guī)藥物治療。60例患者均為腦卒中患者伴有負(fù)重及行走時(shí)膝過伸，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組患者年齡（52.35±7.32）歲；其中腦出血12例，腦梗死18例；病程（15.15±3.18）d；左側(cè)出血6例，梗死8例，共14例；右側(cè)出血6例，梗死10例，共16例。對(duì)照組患者年齡（55.77±6.54）歲；其中腦出血13例，腦梗死17例；病程（14.30±4.56）d；左側(cè)出血7例，梗死6例，共13例；右側(cè)出血6例，梗死11例，共17例。2組比較一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 訓(xùn)練方法

2組均采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法，以Bobath和Brunnstom技術(shù)為主進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)、軀干活動(dòng)訓(xùn)練；協(xié)助完成由仰臥位至床邊坐位的訓(xùn)練、坐（站）位平衡訓(xùn)練；獨(dú)立完成坐位至站位；患側(cè)下肢負(fù)重、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)能力的康復(fù)訓(xùn)練等。每次30 min，2次/d，每周5 d。治療組在對(duì)照組的訓(xùn)練方法基礎(chǔ)上針對(duì)膝關(guān)節(jié)的控制能力進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，主要是膝關(guān)節(jié)0～15°范圍內(nèi)的訓(xùn)練，每次15 min。治療組訓(xùn)練包括：（1）通過牽張、擠壓關(guān)節(jié)，促使膝關(guān)節(jié)深感覺的恢復(fù)；（2）仰臥位下做膝關(guān)節(jié)小范圍（0～15°）的屈伸，并在運(yùn)動(dòng)末端施以阻力做股四頭肌、腘繩肌的等長(zhǎng)收縮，持續(xù)5～10 s/次；（3）坐位做膝關(guān)節(jié)屈伸，并在運(yùn)動(dòng)終末端做股四頭肌、腘繩肌的等長(zhǎng)收縮，持續(xù)時(shí)間5～10 s/次；（4）站立位做患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，嘗試使膝關(guān)節(jié)屈曲并停留在任意角度，以提高膝關(guān)節(jié)控制能力；（5）重心轉(zhuǎn)移時(shí)膝關(guān)節(jié)控制練習(xí)，患腿踏在前面臺(tái)階上（高約10～15 cm），囑身體前傾，重心充分轉(zhuǎn)移到患肢，并加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)控制，避免膝過伸，治療師可予以一定輔助，健腿上臺(tái)階，站立后再返回原位，重心后移到健腿上；（6）雙腿平等負(fù)重站立或患腿負(fù)重，健腿放在前面臺(tái)階上，作半蹲與站立交替訓(xùn)練。2組治療時(shí)間均為8周。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

下肢運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表，共17項(xiàng)檢查項(xiàng)目，各項(xiàng)最高分2分，共34分。步行功能的評(píng)定采用Holden步行功能分級(jí)。2組均于治療前及治療8周后進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組患者治療前后下肢Fugl-Meyer評(píng)分分別為7.32±2.11和22.56±2.65，Holden步行功能分級(jí)分別為0和3.55±1.23；對(duì)照組患者治療前后下肢Fugl-Meyer評(píng)分分別為7.65±2.42和17.85±245，Holden步行功能分級(jí)分別為0和2.35±1.21。2組比較，治療前下肢Fugl-Meyer評(píng)分及Holden步行功能分級(jí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而治療后下肢Fugl-Meyer評(píng)分及Holden步行功能分級(jí)治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。治療后膝過伸的發(fā)生率治療組為 33.3%（10/30），對(duì)照組為 63.3%（19/30），治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，在步行中具有非常重要的作用［3］。腦卒中患者的獨(dú)立行走一般必須具備3個(gè)最基本的條件：站位平衡、患肢負(fù)重、下肢的分離運(yùn)動(dòng)。許多患者由于過早步行，而忽略了患肢負(fù)重這樣一個(gè)重要的步行條件。此時(shí)患者雖然獲得了一定的步行能力，但這種步行能力的平衡及負(fù)重絕大部分來自健側(cè)肢體的代償，而一旦健側(cè)下肢進(jìn)入擺動(dòng)相時(shí)，患者的重心靠后，患者會(huì)因?yàn)榛贾荒茇?fù)重或負(fù)重能力差而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過伸。這種步態(tài)一方面是容易摔倒，另一方面造成膝關(guān)節(jié)損傷?？梢姴綉B(tài)的穩(wěn)定需要患側(cè)下肢足夠的負(fù)重和控制力［4］。

腦卒中后糾正異常步態(tài)的訓(xùn)練，要想減少健側(cè)和患側(cè)步幅差、提高步態(tài)對(duì)稱性，應(yīng)強(qiáng)化患肢控制能力及正常運(yùn)動(dòng)模式，同時(shí)還要加強(qiáng)患肢的負(fù)重［5］及膝關(guān)節(jié)的控制訓(xùn)練。腦卒中患者在步行周期中站立相負(fù)重期膝關(guān)節(jié)過伸的原因主要是：（1）股四頭肌肌力不足支持體質(zhì)量；（2）屈膝肌力弱，立位期不能保持膝關(guān)節(jié)的輕度屈曲；（3）股四頭肌高度痙攣，不能保持膝關(guān)節(jié)的輕度屈曲位；（5）股四頭肌、屈膝肌等因深感覺障礙，不能形成正常反饋，使膝關(guān)節(jié)不能保持適當(dāng)位置；（6）由于腓腸肌痙攣使患腿負(fù)重時(shí)不能產(chǎn)生體重轉(zhuǎn)移所必須的踝背屈，為了“步行”，患者盡力屈髖使患側(cè)髖后凸，由此形成膝過伸。

本文采用的訓(xùn)練方法針對(duì)以上病因，通過對(duì)腦卒中患者膝關(guān)節(jié)控制能力的訓(xùn)練。加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)選擇性的屈伸運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)股四頭肌、腘繩肌、脛前肌等肌力的訓(xùn)練及促進(jìn)膝關(guān)節(jié)深感覺恢復(fù)訓(xùn)練等，以糾正膝過伸同時(shí)增強(qiáng)了患側(cè)肢體的負(fù)重能力。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的控制訓(xùn)練，通過對(duì)患側(cè)肌肉刺激引起患者的注意，提高感覺信息傳入，改善患側(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)和感知功能，從而改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)的控制能力。站立時(shí)的負(fù)重訓(xùn)練可減輕患側(cè)下肢的肌張力，糾正異常行走模式。重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練能加強(qiáng)步行的穩(wěn)定性，提高步行能力。本組治療后下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及步行能力評(píng)定治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），可見該療法對(duì)提高腦卒中患者步行能力是一種非常有效、可行的治療方法。

［1］武行華.腦卒中偏癱步態(tài)的運(yùn)動(dòng)控制特點(diǎn)與預(yù)防［J］.中國臨床康復(fù)，2005，9（29）：140.

［2］譚永霞，劉建國，戚曉昆.急性腦卒中患者過早下肢負(fù)重與患肢伸肌痙攣及膝過伸的關(guān)系研究［J］.神經(jīng)損傷與功能重建，2012，7（6）：133-135.

［3］吳濤，李建華，董燕.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者步態(tài)特點(diǎn)研究進(jìn)展［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2009，31（4）：273-274.

［4］金挺劍，葉祥明，林堅(jiān)，等.強(qiáng)化患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡與功能性步態(tài)能力的影響［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（11）：995-998.

［5］候來永，謝欲曉，孫啟良.腦卒中患者偏癱步態(tài)矯正訓(xùn)練的臨床療效分析［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（2）：155-157.