常靚，劉彩霞，李秋玲

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

研究發(fā)現(xiàn)妊娠分娩是盆底功能障礙性疾病的獨(dú)立危險因素［1］。盆底肌由尿道括約肌、肛提肌、肛門括約肌等橫紋肌組成，猶如“吊床”支撐盆腔器官使其保持穩(wěn)定［2］。盆底肌肉分為兩大類肌纖維：Ⅰ類肌纖維又稱慢纖維，與維持靜息條件下的支持功能有關(guān)，進(jìn)行等位收縮，維持時間長且連續(xù)，不易疲勞；Ⅱ類肌纖維又稱快纖維，與盆底肌快速有力的收縮功能有關(guān)，進(jìn)行等張收縮，快速且簡捷，易疲勞。為此，本研究為探討產(chǎn)科因素（分娩方式、產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)婦產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、第二產(chǎn)程時間、新生兒體質(zhì)量、新生兒頭圍）對盆底肌肉兩類肌纖維肌力的不同影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2010年7月至2011年11月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院分娩并與產(chǎn)后42～60 d接受產(chǎn)后盆底功能檢查的254例病例。其中，剖宮產(chǎn)127例，陰式分娩127例（均為側(cè)切病例，無外陰裂傷及器械助產(chǎn)史）。產(chǎn)婦年齡20～41歲；產(chǎn)前體重指數(shù)20.1～34.5，平均21.14；第二產(chǎn)程時間12～104 min，平均55.34 min。新生兒體質(zhì)量（2 500～4 450）g；新生兒頭圍（32～35.5）cm。

入選標(biāo)準(zhǔn)為：單胎足月初產(chǎn)婦、妊娠期間無產(chǎn)科并發(fā)癥。

1.2 方法

采用廣州杉山公司PHENIX USB 8神經(jīng)肌肉刺激治療儀進(jìn)行產(chǎn)后盆底肌肉功能狀態(tài)測試。

神經(jīng)肌肉刺激治療儀通過無創(chuàng)的方式檢測盆底功能。肌力評定指標(biāo)為：正常Ⅰ類肌纖維要求收縮肌力能達(dá)到最大肌力的40%且持續(xù)收縮6 s。正常Ⅱ類肌纖維肌力要求肌肉在15 s內(nèi)能以最大肌力收縮1 s休息2 s連續(xù)5次。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

根據(jù)分娩方式分組進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），排除選擇病例時可能造成的誤差。見表1。

表1 剖宮產(chǎn)組與陰式分娩組產(chǎn)科因素的比較

對不同分娩方式兩組的盆底Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維肌力檢查結(jié)果進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（A1 vs B1，P＝0.668），（A2 vs B2，P＝0.334）。結(jié)果提示不同的分娩方式對產(chǎn)后盆底兩類肌纖維肌力的影響并無顯著性差別。對剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力檢查結(jié)果進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（A1 vs A2，P＝0.027）；對陰式分娩組進(jìn)行相同統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（B1 vs B2，P＝0.368）。對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后盆底肌肉Ⅰ類肌纖維肌力正常組與異常組的產(chǎn)科因素進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（PⅠ＞0.05）剖宮產(chǎn)對產(chǎn)后盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力的影響有差別，對Ⅰ類肌纖維肌力的影響大于Ⅱ類肌纖維；陰式分娩對產(chǎn)后盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力的影響同樣無差別。見表2。

表2 剖宮產(chǎn)組與陰式分娩組產(chǎn)后I類及II類肌纖維肌力值

對剖宮產(chǎn)后盆底肌肉Ⅱ類肌纖維肌力正常組與異常組的產(chǎn)科因素進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（PⅡ＝0.023），產(chǎn)婦年齡和新生兒體質(zhì)量兩項(xiàng)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（PⅡ＞0.05），見表3。對陰式分娩產(chǎn)后盆底肌肉Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力正常組與異常組的產(chǎn)婦產(chǎn)科因素進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（PⅠ＞0.05），（PⅠ＞0.05）。產(chǎn)婦年齡，產(chǎn)前體重指數(shù)及新生兒體重對剖宮產(chǎn)后的盆底肌肉Ⅰ類肌纖維肌力造成的影響無差別；產(chǎn)婦產(chǎn)前體重指數(shù)會對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后Ⅱ類肌纖維肌力造成不同影響，體重指數(shù)越大，Ⅱ類肌纖維肌力越差，而產(chǎn)婦年齡和新生兒體質(zhì)量無此作用。本研究中各項(xiàng)產(chǎn)科因素對陰式分娩產(chǎn)后的盆底肌肉Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力造成影響無差別。見表4及表5。

表3 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后盆底肌肉I類和II類肌纖維肌力的比較

表4 陰式分娩產(chǎn)后盆底肌肉I類肌纖維肌力的比較

表5 陰式分娩產(chǎn)后盆底肌肉II類肌纖維肌力的比較

3 討論

盆底功能障礙是以壓力性尿失禁（SUI），盆腔器官脫垂（POP）包括子宮脫垂、陰道前壁膨出、陰道后壁膨出以及慢性盆腔疼痛（CPP）等為主要病癥的一組婦科問題。

不管是陰式分娩還是剖宮產(chǎn)，妊娠期激素的變化，還有胎兒的逐漸增大，對女性的盆底功能都會造成一定程度的損傷。剖宮產(chǎn)時進(jìn)行的手術(shù)操作，可能會造成盆底支持結(jié)構(gòu)異常，神經(jīng)組織損傷，血管營養(yǎng)障礙等，從而影響盆底功能［3］。順產(chǎn)對盆底結(jié)構(gòu)及盆底肌肉造成的損害主要發(fā)生于第2產(chǎn)程，如會陰側(cè)切等，這種損害可以是對骨盆的直接機(jī)械損害，亦可是陰部神經(jīng)受損導(dǎo)致去神經(jīng)損害及神經(jīng)萎縮對骨盆肌肉造成的間接損害。

在本研究中，分娩方式對產(chǎn)后兩種類型肌纖維的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示產(chǎn)后女性盆底功能的不同程度減退主要還是由于妊娠期的生理改變引起的。國外較早有研究表明，從長遠(yuǎn)看選擇性剖宮產(chǎn)對盆底的保護(hù)作用有限［4］。另有國內(nèi)研究表明，正常產(chǎn)的長期影響和剖宮產(chǎn)比較，并沒有更多的SUI等盆底功能障礙的發(fā)生［5］。而本研究證實(shí)從近期看，剖宮產(chǎn)也并不是盆底肌力的保護(hù)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的肌力差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而陰式分娩組未表現(xiàn)出這一特點(diǎn)，并且剖宮產(chǎn)對Ⅰ類肌纖維肌力的影響大于II類肌纖維肌力。這可能是由于剖宮產(chǎn)避免了陰式分娩第二產(chǎn)程階段對盆底肌肉的急性機(jī)械性損傷，所以只表現(xiàn)出妊娠過程中因增加的盆底壓力及生理性激素改變對Ⅰ類肌纖維的影響。這個結(jié)果提示產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底康復(fù)主要針對Ⅰ類肌纖維。

本研究數(shù)據(jù)表明，產(chǎn)婦年齡，產(chǎn)前體重指數(shù)，第二產(chǎn)程時間，新生兒體質(zhì)量和新生兒頭圍這些因素對陰式分娩產(chǎn)后盆底兩類肌纖維收縮能力的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于剖宮產(chǎn)，產(chǎn)前體重指數(shù)對產(chǎn)后盆底Ⅱ類肌纖維收縮能力有不同影響，而產(chǎn)婦年齡及新生兒體質(zhì)量對肌力的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示孕婦的體重指數(shù)較高影響產(chǎn)后Ⅱ類肌纖維肌力，可能是對Ⅱ類肌纖維肌力的恢復(fù)產(chǎn)生作用導(dǎo)致的。

盡管如此，分娩后盆底功能的改變是生理性改變還是病理性損傷，目前尚難以界定。近來還有研究指出妊娠期間女性盆底功能會出現(xiàn)一定程度的增強(qiáng)，推測原因可能是機(jī)體為代償妊娠時增加的額外負(fù)擔(dān)，而分娩后造成的盆底肌肉收縮功能不同程度減退在產(chǎn)后1年可完全恢復(fù)至正常水平［6］。

國外研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)產(chǎn)婦的壓力性尿失禁發(fā)病率高于未產(chǎn)婦，約在11%～50%之間［7］，有流行病學(xué)調(diào)查顯示，妊娠和分娩對盆底神經(jīng)肌肉結(jié)締組織造成的損傷在盆底功能障礙發(fā)生過程中起著十分重要的作用，尤其是第一次妊娠和分娩［8］。因此妊娠分娩后的盆底功能狀態(tài)就至關(guān)重要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)可以減少分娩對產(chǎn)后早期盆底肌肉Ⅱ類肌纖維收縮能力的影響，但并不能證明是保護(hù)盆底結(jié)構(gòu)免于分娩造成的損傷。僅僅以保護(hù)盆底功能為目的而選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠是不可取的。此外孕期較高的體重指數(shù)可影響產(chǎn)后Ⅱ類肌纖維的肌力。

當(dāng)然，要闡明產(chǎn)科相關(guān)因素與盆底功能障礙的關(guān)系，尚需要對未妊娠女性、妊娠早、中、晚期及分娩后女性進(jìn)行長期連續(xù)監(jiān)測才能發(fā)現(xiàn)盆底功能的變化、恢復(fù)及予以科學(xué)有效的防護(hù)及治療措施。

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