陳兆輝 戴希勇 劉文 曹鋒

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及多個(gè)器官的自身免疫性疾病，因患者免疫系統(tǒng)本身存在功能紊亂或低下，且臨床上常應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素（簡(jiǎn)稱“激素”）和免疫抑制劑以控制疾病活動(dòng)，所以患者機(jī)體特異和非特異免疫功能均下降，容易導(dǎo)致感染性疾病發(fā)生，其中結(jié)核病是常見的疾病之一［1］，SLE合并肺外結(jié)核并不少見，且病情重，進(jìn)展快，治療效果差，傷口不易愈合，SLE以激素治療為主，而結(jié)核病一般不宜使用激素，治療上存在矛盾和難度。筆者分析23例SLE合并肺外結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、治療難點(diǎn)、手術(shù)相關(guān)因素與時(shí)機(jī)、治療效果，以增強(qiáng)對(duì)SLE合并肺外結(jié)核的認(rèn)識(shí)，同時(shí)希望與臨床工作者就手術(shù)治療時(shí)機(jī)進(jìn)行探討，以期對(duì)臨床治療有所幫助。

材料和方法

一、一般資料

選擇2008年1月至2010年12月期間在本院外科擇期手術(shù)治療的SLE合并肺外結(jié)核患者23例，其中男8例，女15例，年齡23～65歲，平均年齡（38±4．3）歲。淋巴結(jié)結(jié)核9例，脊椎結(jié)核6例，周圍骨關(guān)節(jié)結(jié)核5例，腎結(jié)核3例。分泌物涂片抗酸桿菌陽性5例（淋巴結(jié)結(jié)核1例，脊柱結(jié)核3例，周圍關(guān)節(jié)結(jié)核1例），對(duì)5例涂片陽性患者分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，2例患者M(jìn)tb培養(yǎng)陽性，其中淋巴結(jié)結(jié)核1例，脊柱結(jié)核1例。合并肺結(jié)核12例。

所有患者入院時(shí)均在外院或門診進(jìn)行激素和抗結(jié)核藥物治療，其激素用量20～40mg／d，激素治療時(shí)間3～16個(gè)月不等，血紅細(xì)胞沉降率（ESR）在10～90mm／1h之間，已經(jīng)抗結(jié)核治療3～9個(gè)月不等。

23例SLE患者均為院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷，并處于治療中，符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1982年修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。

肺外結(jié)核的診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)，結(jié)核病的中毒癥狀如低熱、盜汗、消瘦和局部形成寒性膿腫、潰瘍及竇道形成；PPD試驗(yàn)陽性（部分患者因使用激素呈陰性）；分泌物涂片抗酸桿菌陽性和培養(yǎng)有Mtb生長(zhǎng)；局部穿刺細(xì)胞學(xué)及活檢標(biāo)本病理學(xué)檢查呈結(jié)核病病理表現(xiàn)。23例患者術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)診斷為肺外結(jié)核。

二、方法

1．治療方法：針對(duì)SLE逐漸減少激素用量至維持治療劑量（潑尼松）5～15mg／d；肺外結(jié)核病均用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素聯(lián)合方案（3HRZE／9～15RH）治療，定期觀察臨床癥狀和ESR變化水平，待臨床癥狀好轉(zhuǎn)，且ESR降到40mm／1h以下，局部癥狀及體征無好轉(zhuǎn)，或者出現(xiàn)不易控制的并發(fā)癥時(shí)再進(jìn)行手術(shù)治療，本組患者術(shù)前抗結(jié)核治療3～9個(gè)月。根據(jù)病種、病情采取不同術(shù)式，手術(shù)后留取病灶物和引流物作抗酸桿菌涂片及Mtb培養(yǎng)：淋巴結(jié)結(jié)核9例，其中行病灶清除后傷口敞開換藥6例、傷口縫合3例；脊椎結(jié)核6例，其中行病灶清除＋內(nèi)固定術(shù)3例、病灶清除＋減壓術(shù)2例，椎旁（腰大?。┠撃[引流術(shù)1例；周圍骨關(guān)節(jié)結(jié)核5例，其中行病灶清除＋沖洗術(shù)4例，行病灶清除＋關(guān)節(jié)融合術(shù)1例；腎結(jié)核3例，行病腎切除術(shù)3例。所有患者手術(shù)后繼續(xù)激素維持和抗結(jié)核鞏固治療，在門診完成相應(yīng)療程后17例患者隨訪1～2年。

2．手術(shù)適應(yīng)證：（1）淋巴結(jié)結(jié)核保守治療無效，局部出現(xiàn)干酪壞死、液化（膿腫形成）及破潰者；（2）脊柱結(jié)核及周圍關(guān)節(jié)結(jié)核保守治療無效，病變部位疼痛加重、肢體麻木、肌力下降、截癱，MRI或CT檢查提示腰大肌不易吸收的膿腫、死骨、椎管壓迫等征象。關(guān)節(jié)腔破壞明顯和竇道形成，關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損者；（3）腎結(jié)核保守治療無效，采用靜脈腎盂造影等影像學(xué)檢查顯示病腎功能基本喪失，對(duì)側(cè)腎功能良好，CT顯示病腎明顯病變者。

3．分析項(xiàng)目：（1）激素治療情況；（2）術(shù)前抗結(jié)核藥物療程；（3）臨床全身中毒癥狀轉(zhuǎn)變情況及ESR變化水平；（4）手術(shù)治療時(shí)機(jī)和治療效果。

4．療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈：①全身中毒癥狀消失，局部癥狀及體征消失；②傷口一期愈合或換藥后形成瘢痕愈合；③ESR≤40mm／1h；④術(shù)后傷口有引流分泌物者連續(xù)3次涂片抗酸桿菌陰性和培養(yǎng)Mtb陰性；⑤術(shù)后影像學(xué)檢查為術(shù)后正常改變；⑥隨診1～2年以上病癥指標(biāo)穩(wěn)定，無局部病灶復(fù)發(fā)和新病灶出現(xiàn)。（2）好轉(zhuǎn)：①全身中毒癥狀消失，局部癥狀及體征有所緩解；②切口不能愈合或ESR＞40mm／1h或影像學(xué)檢查病灶有所吸收；③隨訪1～2年，無局部病灶增大和新病灶出現(xiàn)。（3）無效：①中毒癥狀：局部癥狀及體征不能緩解或加重；②分泌物細(xì)菌學(xué)檢查陽性（不能陰轉(zhuǎn)或復(fù)陽）；③影像學(xué)檢查提示病灶擴(kuò)大或有新病灶出現(xiàn)。

結(jié) 果

1．激素治療情況：手術(shù)時(shí)激素（潑尼松）用量：5mg／d 7例，10mg／d 11例，15mg／d 5例；術(shù)前激素使用時(shí)間：1～6個(gè)月5例、6～12個(gè)月7例、12～18個(gè)月11例。

2．術(shù)前抗結(jié)核藥物療程：手術(shù)時(shí)抗結(jié)核藥物治療時(shí)間3～4個(gè)月5例，其中淋巴結(jié)結(jié)核3例，脊柱結(jié)核1例，腎結(jié)核1例；4～5個(gè)月16例，其中淋巴結(jié)結(jié)核6例，脊柱結(jié)核4例，周圍骨關(guān)節(jié)結(jié)核4例，腎結(jié)核2例；5～9個(gè)月2例，其中脊柱結(jié)核及周圍骨關(guān)節(jié)結(jié)核各1例。

3．臨床全身中毒癥狀和ESR變化水平：手術(shù)時(shí)SLE病情平穩(wěn)，結(jié)核中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)23例；ESR降至0～15mm／1h 9例，16～30mm／1h8例，31～40mm／1h6例。手術(shù)后ESR降至0～15mm／1h15例，16～30mm／1h7例，31～40mm／1h1例。

4．治療效果：臨床癥狀好轉(zhuǎn)23例。傷口愈合情況：淋巴結(jié)結(jié)核傷口縫合者一期愈合3例，另6例傷口敞開換藥者中1個(gè)月內(nèi)愈合1例，2個(gè)月內(nèi)愈合3例，3個(gè)月內(nèi)愈合2例。脊柱結(jié)核5例（行病灶清除＋內(nèi)固定術(shù)3例、行病灶清除＋減壓術(shù)2例）傷口均愈合，1例行椎旁（腰大?。┠撃[引流術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)二次手術(shù)治愈。周圍骨關(guān)節(jié)結(jié)核4例行病灶清除＋沖洗者傷口愈合，1例膝關(guān)節(jié)結(jié)核行病灶清除＋關(guān)節(jié)融合術(shù)者傷口形成竇道經(jīng)換藥4個(gè)月后長(zhǎng)期不愈，但全身中毒局部癥狀好轉(zhuǎn)出院。3例腎結(jié)核患者行病腎切除者傷口全部愈合。5例抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)Mtb陽性者術(shù)后引流液均轉(zhuǎn)為陰性。

本組顯示淋巴結(jié)結(jié)核9例、脊椎結(jié)核6例，周圍骨關(guān)節(jié)結(jié)核4例，腎結(jié)核3例均為治愈患者；周圍關(guān)節(jié)結(jié)核1例為好轉(zhuǎn)患者；未見無效患者。治愈率為99．6%（22／23），好轉(zhuǎn)率為100．0%（23／23）。17例患者隨訪1～2年無復(fù)發(fā)。

討 論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者細(xì)胞免疫功能較低下，加之長(zhǎng)期應(yīng)用激素，易于合并Mtb感染，近年來SLE患者中Mtb感染呈上升趨勢(shì)［2］，SLE合并肺結(jié)核的相關(guān)報(bào)道很多，SLE合并肺外結(jié)核的臨床相關(guān)報(bào)道較少。而SLE合并肺外結(jié)核多以保守治療為主，但部分患者療效并不理想，需要外科干預(yù)治療。其因病變部位組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變和破壞，常常以變質(zhì)反應(yīng)出現(xiàn)，以干酪壞死為主，病灶演變?yōu)橐夯澳撃[形成且多見于免疫功能降低的患者，病灶內(nèi)缺血，血液循環(huán)差，抗結(jié)核藥物不能進(jìn)入病灶內(nèi)，藥物濃度低，不能有效的抑菌和殺菌，難以得到保守治療的效果，這類患者需要手術(shù)治療可達(dá)到預(yù)期療效。筆者從外科專業(yè)分析了23例擇期手術(shù)治療SLE合并肺外結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)和治療體會(huì)，討論如下。

1．激素的影響：誘發(fā)或加重感染是糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)之一。因SLE多在綜合醫(yī)院診斷治療，應(yīng)用激素和免疫抑制劑，往往劑量大，療程長(zhǎng)，Sayarlioglu等［3］研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者激素日平均劑量、總劑量越大，用藥時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生結(jié)核病的可能性就越大，筆者分析結(jié)果與報(bào)道相符。潑尼松可抑制固有免疫、體液免疫及細(xì)胞免疫，較強(qiáng)地抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞的活性，可減弱機(jī)體防御疾病的能力，有利于細(xì)菌及其他致病菌體的生長(zhǎng)、繁殖和擴(kuò)散，可誘發(fā)新的感染或使體內(nèi)潛伏的感染病灶活動(dòng)起來（蔓延），甚至波及全身［4］。因此，SLE患者在疾病治療過程中容易發(fā)生結(jié)核病，肺外結(jié)核也并不少見。1990年Hussein等［5］統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者中86%為肺結(jié)核，而肺外結(jié)核的發(fā)生率僅14%。雷曉妹等［4］研究表明，SLE患者糖皮質(zhì)激素用量與結(jié)核病的發(fā)生呈正相關(guān)性，肺外結(jié)核發(fā)生率較高（42%）。

糖皮質(zhì)激素使蛋白質(zhì)分解代謝加速，合成代謝減慢，出現(xiàn)明顯的負(fù)氧平衡，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、皮膚薄、傷口不易愈合。激素減少小腸對(duì)鈣的吸收，干擾骨形成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、脫鈣、病理性骨折、傷口愈合不良等［6］，所以可使結(jié)核病病情惡化，進(jìn)展加快，激素能抑制病灶部位的肉芽組織生長(zhǎng)，手術(shù)傷口難以修復(fù)、愈合緩慢，激素的用量與手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)，因此肺外結(jié)核治療比較棘手。本組患者手術(shù)治療時(shí)潑尼松用量均在維持劑量≤15mg／d。分析顯示，肺外結(jié)核患者激素用量降至維持劑量5～15mg／d時(shí)進(jìn)行手術(shù)比較適宜。

2．術(shù)前抗結(jié)核治療療程：SLE合并肺外結(jié)核的抗結(jié)核藥物治療方案與肺結(jié)核方案基本相同，但肺外結(jié)核療程通常比肺結(jié)核要長(zhǎng)。雖然利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素聯(lián)合治療方案對(duì)Mtb具有強(qiáng)有力的殺菌作用，在體內(nèi)并沒有因?yàn)榧に氐淖饔枚粶p弱；但SLE合并肺外結(jié)核患者應(yīng)用激素和免疫抑制劑往往劑量大、時(shí)間長(zhǎng)，免疫水平降低，使結(jié)核病病情難以快速控制，所以SLE合并肺外結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇比其他結(jié)核病應(yīng)更加慎重。外科治療的首要條件是通過化療病情基本穩(wěn)定，不再處于結(jié)核活動(dòng)進(jìn)展播散期。但是，結(jié)核病患者最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的判斷對(duì)于胸外科、結(jié)核內(nèi)科醫(yī)生一直都是難點(diǎn)。手術(shù)時(shí)機(jī)和方法如掌握不當(dāng)，會(huì)給患者帶來諸多并發(fā)癥，值得警惕［7］。因?yàn)榭菇Y(jié)核治療時(shí)間太短，Mtb的活性、毒力和數(shù)量得不到控制，過早進(jìn)行手術(shù)治療效果差，容易復(fù)發(fā)。本組分析結(jié)果顯示，18例患者抗結(jié)核治療4個(gè)月以后進(jìn)行手術(shù)治療，取得了滿意的療效。因此，在該類患者手術(shù)時(shí)機(jī)上，筆者認(rèn)為抗結(jié)核藥物治療時(shí)間在4個(gè)月以上再進(jìn)行手術(shù)比較適宜。

3．臨床癥狀：本組患者顯示23例SLE合并肺外結(jié)核患者的全身臨床癥狀均得到了不同程度的好轉(zhuǎn)或控制：SLE患者的發(fā)熱、疲勞、乏力、體質(zhì)量減輕等全身癥狀好轉(zhuǎn)，相應(yīng)病變部位癥狀和體征恢復(fù)和穩(wěn)定，激素逐漸減量至治療維持劑量；肺外結(jié)核患者全身中毒癥狀，如午后低熱、消瘦、乏力、貧血等得到控制，但局部癥狀好轉(zhuǎn)不理想或無明顯好轉(zhuǎn)。因結(jié)核病局灶性或破壞性病變均可具有急性（增生、滲出、變性）和慢性（吸收、纖維化）的炎性過程［8］，所以急性期不宜進(jìn)行手術(shù)治療，待慢性炎性期進(jìn)行手術(shù)治療其療效較好。本組結(jié)果表明，兩種疾病臨床癥狀好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療較為適宜。

4．ESR水平：ESR水平變化是觀察SLE合并肺外結(jié)核患者病情活動(dòng)程度的臨床客觀指標(biāo)之一，因?yàn)镾LE和結(jié)核病均可使ESR增快，導(dǎo)致判斷結(jié)核病活動(dòng)程度困難，因此外科干預(yù)時(shí)ESR的水平指標(biāo)應(yīng)高于一般結(jié)核病患者。本組患者選擇在ESR水平降至≤40mm／1h時(shí)進(jìn)行手術(shù)，達(dá)到了預(yù)期效果。結(jié)果顯示肺外結(jié)核患者ESR控制于≤40mm／1h水平時(shí)進(jìn)行手術(shù)比較適宜。

5．轉(zhuǎn)歸：因SLE患者長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用激素，可抑制固有免疫、體液免疫及細(xì)胞免疫，較強(qiáng)抑制了T細(xì)胞和B細(xì)胞的活性，可降低機(jī)體防御疾病的能力，同時(shí)蛋白質(zhì)分解代謝加速，合成代謝減慢，使病灶（包括手術(shù)）部位肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，傷口修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)和不愈合，一般認(rèn)為SLE合并肺外結(jié)核患者應(yīng)以內(nèi)科保守治療為主。筆者認(rèn)為，手術(shù)可直接清除病灶部位的干酪壞死物、膿腫及病原菌，改善病灶部位的血液循環(huán)和血供，提高局部藥物有效濃度，也有利于局部肉芽組織生長(zhǎng)和修復(fù)。對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的患者，手術(shù)時(shí)應(yīng)注重把激素用量、抗結(jié)核療程、臨床癥狀轉(zhuǎn)變、ESR變化水平作為手術(shù)治療時(shí)機(jī)的參考指標(biāo)，嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)，否則手術(shù)后可能導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)、傷口長(zhǎng)期不愈，甚至結(jié)核病灶播散等并發(fā)癥。本組顯示，23例SLE合并肺外結(jié)核的患者經(jīng)手術(shù)治療，取得了較好的治療效果。

綜上所述，筆者認(rèn)為SLE合并肺外結(jié)核患者激素治療量降至維持治療劑量（潑尼松）5～15mg／d，ESR控制于≤40mm／1h水平，臨床SLE和結(jié)核病兩種疾病癥狀會(huì)明顯好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，抗結(jié)核藥物治療時(shí)間≥4個(gè)月為外科干預(yù)的適宜時(shí)機(jī)。結(jié)果治愈率99．6%、好轉(zhuǎn)率100．0%、復(fù)發(fā)率低，治療效果滿意。筆者建議把激素用量、抗結(jié)核療程、臨床癥狀、ESR水平作為手術(shù)時(shí)機(jī)的重要參考指標(biāo)。本組患者樣本較少，代表性較小，僅供參考，有待進(jìn)一步研究。

［1］楊程德，王曉棟，葉霜，等．系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者結(jié)核菌感染的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素分析．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2005，9（8）：476－479．

［2］周曉鴻，李學(xué)平，冒長(zhǎng)峙，等．系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺結(jié)核七例．中華皮膚科雜志，1999，32（1）：54．

［3］Sayarlioglu M，Inanc M，Kamali S，et al．Tuberculosis in Turkish patients with systemic lupus erythematosus：increased frequency of extrapulmonary localization．Lupus，2004，13（4）：274－278．

［4］雷小妹，李守新．系統(tǒng)性紅斑狼瘡并結(jié)核病臨床觀察．中國(guó)臨床保健雜志，2005，8（6）：489－491．

［5］Hussein MM，Bakir N，Roujouleh H．Tuberculosis in patients undergoing maintenance dialysis．Nephrol Dial Transplant，1990，5（8）：584－587．

［6］陳新謙，金有豫，湯光．新編藥物學(xué)．15版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：566．

［7］丁嘉安，謝冬．肺結(jié)核外科治療新進(jìn)展．結(jié)核病與肺部健康雜志，2012，1（1）：55－59．

［8］嚴(yán)碧涯，端木宏謹(jǐn)．結(jié)核病學(xué)．北京：北京出版社，2003：27－40．