江上軍 葉李銀 錢(qián)穎俊

尿道損傷15例診治體會(huì)

江上軍 葉李銀 錢(qián)穎俊

臨床上多數(shù)尿道斷裂患者常同時(shí)合并全身多發(fā)傷及創(chuàng)傷性失血性休克，急診處理困難。早期治療不當(dāng)，可導(dǎo)致不同程度的尿道狹窄、尿失禁、陽(yáng)痿或骨盆殘存畸形所致的相關(guān)并發(fā)癥[1-2]。2005年9月至2012年2月，我院共收治15例男性尿道損傷患者，現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例男性患者，年齡19～65歲，平均（31±0.5）歲。其中閉合性損傷7例，均為騎跨傷所致。1例騎跨鈍傷表現(xiàn)為血尿，并有尿道外口處滴血、會(huì)陰部腫脹等表現(xiàn)，三腔導(dǎo)尿管能置入；6例騎跨鈍傷表現(xiàn)為尿道外口出血，排尿困難，會(huì)陰部、陰囊、陰莖腫脹瘀血嚴(yán)重，三腔導(dǎo)管不能置入。無(wú)嚴(yán)重失血以及其他組織器官損傷。開(kāi)放性損傷8例，均伴有骨盆骨折。其中合并脾破裂2例，直腸破裂2例，膀胱破裂3例，小腸破裂3例，下肢骨折2例。其中6例有創(chuàng)傷性休克。

1.2 方法

1.2.1 Ⅰ期斷裂尿道吻合術(shù) 5例患者。取膀胱截石位，在會(huì)陰部倒“U”形切口，清除血腫，修剪尿道斷端，插入導(dǎo)尿管直視下將導(dǎo)尿管經(jīng)近斷端插入膀胱，用2-0

腸線(xiàn)水平褥式外翻縫合，會(huì)陰部切口放置橡皮片引流。

1.2.2 單純尿道會(huì)師術(shù) 2例患者。切開(kāi)膀胱，兩個(gè)尿道探子分別經(jīng)尿道內(nèi)口和外口，向斷端會(huì)合，把尿道外口進(jìn)入的探子導(dǎo)引入膀胱，再經(jīng)尿道內(nèi)口帶出普通導(dǎo)尿管，再由普通導(dǎo)尿管帶入18～20F雙腔導(dǎo)尿管，氣囊注水10ml，留置導(dǎo)尿管6～8周。

1.2.3 輸尿管鏡下尿道對(duì)位會(huì)師術(shù) 3例患者。連續(xù)硬膜外麻醉，截石位，術(shù)野用碘伏消毒，一手握住陰莖，一手持鏡，將Wolf 8 F硬質(zhì)輸尿管鏡從尿道外口插入。灌注泵保持低壓、低流量的滴水狀態(tài)。清除血凝塊，保持視野清晰。先用5F輸尿管導(dǎo)管探及尿道斷裂處，找到近端尿道黏膜或腔道，置入輸尿管導(dǎo)管，見(jiàn)有尿液滴出，輸尿管鏡即可順輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入膀胱，后將輸尿管導(dǎo)管更換為較粗的斑馬導(dǎo)絲置入膀胱內(nèi)。移去輸尿管鏡并將頂端已剪一小口的18F三腔氣囊導(dǎo)尿管在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下向膀胱內(nèi)插入，氣囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液30ml固定導(dǎo)尿管，防止滑脫。拔除斑馬導(dǎo)絲，將導(dǎo)尿管向外牽拉，導(dǎo)尿管前端外露部分再扎一塊紗條，適當(dāng)上推陰莖，利于尿道斷端靠攏對(duì)合。

1.2.4 尿道會(huì)師加前列腺?gòu)?fù)位固定術(shù)[3]4例患者。經(jīng)膀胱尿道會(huì)師后，從膀胱頸4點(diǎn)和8點(diǎn)處采用10號(hào)絲線(xiàn)縫向會(huì)陰，墊以橡皮圈結(jié)扎，使向上移位的前列腺尿道準(zhǔn)確復(fù)位。

1.2.5 恥骨上膀胱造瘺術(shù) 1例患者。局麻下進(jìn)行，用24F三腔尿管作為膀胱造瘺管，延期行尿道會(huì)師術(shù)。

1.3 尿道損傷療效評(píng)價(jià) （1）治愈：尿流粗大有力，尿流率正常，最大尿流率＞15ml/s，排泄性尿路造影無(wú)異常，成人可順利通過(guò)20F以上的尿道探子，并能維持此狀態(tài)3個(gè)月以上。（2）良好：排尿通暢，無(wú)尿線(xiàn)分叉或排尿模式改變，最大尿流率＜15ml/s，但無(wú)剩余尿。成人可通過(guò)18F尿道探子，排泄性尿路造影通暢，可見(jiàn)斷端輕度狹窄。（3）失?。号拍虿粫郴蚺拍蚶щy，尿線(xiàn)細(xì)或呈點(diǎn)滴狀，甚至出現(xiàn)尿潴留，最大尿流率＜10ml/s，18F尿道探子不能通過(guò)尿道，排泄性尿道造影示尿道扭曲、狹窄或假道形成等，需定期擴(kuò)張尿道或改行其他手術(shù)。男性性功能評(píng)價(jià)根據(jù)陰莖勃起質(zhì)量確定。

1.4 結(jié)果 本組術(shù)后可正常排尿12例（80%），2例尿道狹窄，經(jīng)多次尿道擴(kuò)張術(shù)，隨訪(fǎng)2年后正常排尿，1例再次手術(shù)治療，1例發(fā)生陽(yáng)痿。

2 討論

尿道損傷的治療包括全身治療、局部治療和合并傷的治療。其中局部治療以最大限度使尿道斷端對(duì)合，恢復(fù)尿道的連續(xù)性為目的。臨床上，探明尿道損傷類(lèi)型對(duì)提出治療方案和提高遠(yuǎn)期療效具有重要意義。Colapinto等[4]將尿道損傷分為3種類(lèi)型，Ⅰ型為尿道挫傷或牽拉性損傷，后尿道拉長(zhǎng)、變細(xì)，造影劑可通過(guò)尿道進(jìn)入膀胱，無(wú)外滲；Ⅱ型為尿生殖膈上方的膜部尿道部分或完全斷裂，造影劑外滲至盆腔腹膜外間隙；Ⅲ型為膜部尿道斷裂同時(shí)伴生殖膈破裂，傷口向下擴(kuò)展至球部尿道近端，造影劑不能進(jìn)入膀胱，外滲于生殖膈以下的會(huì)陰部及球部尿道周?chē)?。Goldman等[5]在前述分型的基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充分類(lèi)，其中Ⅳ型為合并膀胱頸損傷的尿道近端破裂；Ⅴ型為單純前尿道損傷。近年來(lái)，最常見(jiàn)的損傷類(lèi)型是Ⅲ型尿道斷裂，且常常合并有不同程度的骨盆骨折。骨盆損傷的移位程度及其穩(wěn)定性必將直接影響后尿道斷裂的治療效果，早期骨折復(fù)位并固定對(duì)尿道重建具有極為重要的協(xié)同作用，可使尿道斷端獲得良好的對(duì)接愈合，制止瘢痕過(guò)度形成，故能明顯降低尿道狹窄，同時(shí)減輕前列腺移位，縮短尿道斷端距離，緩解勃起神經(jīng)血管束的張力，使盆底肌肉-韌帶復(fù)合體的完整性和肌張力得以恢復(fù)，有效降低陽(yáng)痿的發(fā)生率。

骨盆骨折合并尿道斷裂的手術(shù)方法及其治療時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議，前述的5種方法也各有優(yōu)缺點(diǎn)：Ⅰ期尿道修補(bǔ)吻合術(shù)，由于組織彈性好，能達(dá)到滿(mǎn)意的解剖復(fù)位，效果好，但由于術(shù)野深，技術(shù)條件要求高，故當(dāng)患者傷情嚴(yán)重，合并多臟器官損傷時(shí)，此法難以承受。單純尿道會(huì)師術(shù)和輸尿管鏡下尿道對(duì)位會(huì)師術(shù)，因?qū)蚬苤荒芷鹬Ъ茏饔?，無(wú)法使已斷裂的尿道兩斷端接近而存留間隙，易形成瘢痕狹窄。尿道會(huì)師加前列腺?gòu)?fù)位固定術(shù)，可使膀胱頸和前列腺部尿道復(fù)位，尿道兩斷端達(dá)到減張對(duì)合，尿道連續(xù)性恢復(fù)滿(mǎn)意，效果好，簡(jiǎn)單易行。不穩(wěn)定型骨折合并尿道斷裂的損傷類(lèi)型及其嚴(yán)重程度形態(tài)各異，故應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際病情提出個(gè)體化治療方案，合理運(yùn)用上述5種方法處理尿道損傷，揚(yáng)長(zhǎng)避短，方能達(dá)到較為滿(mǎn)意的臨床治療效果，我們認(rèn)為采用ISS評(píng)分確定尿道完全性斷裂的早期手術(shù)方案，較為科學(xué)：（1）ISS＜16分為輕中度損傷，可在仰臥位下行尿道吻合術(shù)、尿道會(huì)師加前列腺?gòu)?fù)位固定術(shù)并同期處理骨盆骨折或在穩(wěn)定骨盆骨折的前提下行輸尿管鏡下尿道對(duì)位會(huì)師術(shù)；（2）ISS 16～25分為中重度損傷，可選擇尿道會(huì)師部分吻合或尿道會(huì)師術(shù)，限期處理骨盆或早期僅固定前環(huán)損傷；（3）ISS＞39分為危重?fù)p傷，早期以挽救生命、損害控制，最大限度地保留患者的生理潛能為主，急診只宜采取膀胱造瘺術(shù)，傷情穩(wěn)定后限期對(duì)骨盆骨折行內(nèi)固定術(shù)及尿道斷裂重建術(shù)。上述也是中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2009版）中推薦使用術(shù)式，但此術(shù)式也有其非常棘手的缺點(diǎn)，術(shù)后幾乎不可避免地發(fā)生尿道狹窄，加之骨折畸形愈合，使二期手術(shù)非常困難，治療周期顯著延長(zhǎng)。

綜上所述，我們認(rèn)為：（1）在患者生命體征、傷情及醫(yī)院技術(shù)條件許可的情況下早期行尿道會(huì)師加前列腺?gòu)?fù)位固定術(shù)與二期尿道吻合術(shù)同樣可取得較好的療效。關(guān)鍵在于把握好手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)，在患者經(jīng)抗休克治療有效，術(shù)前準(zhǔn)備充分的情況下可行早期尿道會(huì)師加前列腺?gòu)?fù)位固定術(shù)。Chapple等[6]關(guān)于尿道損傷的WHO小組共識(shí)及中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2009版）中也推薦有經(jīng)驗(yàn)者可選擇使用該術(shù)式。對(duì)于合并有腹腔內(nèi)臟損傷的患者，在腹腔手術(shù)有效控制出血后，患者生命體征平穩(wěn)的情況下均可行尿道會(huì)師術(shù)加前列腺固定術(shù)。該術(shù)式不需要特殊器械，手術(shù)簡(jiǎn)單，費(fèi)時(shí)少，術(shù)中不探查分離恥骨后間隙能減少恥骨后出血，可避免損傷勃起神經(jīng)，因而手術(shù)損傷出血少，對(duì)患者身體打擊小，有明顯的安全性及有效性；（2）導(dǎo)尿管留置時(shí)間也是影響治療效果的重要因素之一。拔管時(shí)間早，斷端仍處于水腫狀態(tài)，黏膜再生尚未覆蓋創(chuàng)面，容易導(dǎo)致狹窄發(fā)生。另外尿液外滲到尿道旁組織易發(fā)生感染，加重瘢痕組織形成。再者尿道失去支持，斷端未愈合發(fā)生移位，容易造成瘢痕縮窄和彎曲。徐華南等[5]報(bào)道導(dǎo)尿管留置時(shí)間與損傷尿道的愈合療效呈正相關(guān)關(guān)系。但是時(shí)間長(zhǎng)，增加患者痛苦，易感染及形成結(jié)石。我們術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間為6～8周。（3）積極預(yù)防感染，拔管后堅(jiān)持定期尿道擴(kuò)張也是提高遠(yuǎn)期療效必要的治療措施。

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2012-10-25）

（本文編輯：田云鵬）

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