郭權(quán)來， 許尤佳

“心常有余”之說，起源于明·萬全《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治》：“心主血脈。色者，血之萃；脈者，心之合也。如色見紅潤，脈來大數(shù)者，此心氣有余之象，其兒易養(yǎng)［1］?！薄靶某Ｓ杏唷钡奶岢鰧笫捞接懶荷?、病理特點(diǎn)具有重要的指導(dǎo)意義，也為小兒臨床辨證論治提供了理論基礎(chǔ)。本文分別從小兒生理特點(diǎn)、病理表現(xiàn)和臨床運(yùn)用三方面進(jìn)行分析。

1 “心常有余”闡明小兒的生理特點(diǎn)

《內(nèi)經(jīng)》云“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈”，又云“心者，君主之官也，神明出焉”概括了心臟的生理功能與特點(diǎn)：心主血脈，主神志?！靶臑榛鹋K”，火屬陽，火陽為生命活動的動力、源泉。小兒心氣、心陽旺盛有余是小兒生長發(fā)育的能量和動力?！靶某Ｓ杏唷蹦俗匀恢杏啵恰靶幕鹂菏ⅰ?，如萬全所言：“心屬火，旺于夏，所謂壯火之氣也［1］?！彼ＷC了小兒在生理上發(fā)育迅速，呈現(xiàn)生機(jī)蓬勃之象，如新生兒見聞易動，嬰幼兒情緒多變，學(xué)齡兒童好問多動等均是“心常有余”的表現(xiàn)。

2 小兒“心常有余”的病理表現(xiàn)

小兒生長之氣旺盛，心氣、心陽的有余適應(yīng)了其生長發(fā)育的需要，但小兒為“純陽之體”，易從熱化，“氣有余，便是火”，若水不制火則陽熱易亢，如果再加上致病因素的作用，就更加容易從陽化火，于是“心常有余”在小兒病理上多因腎陰不足，心火易亢，心經(jīng)積熱而出現(xiàn)口舌生瘡，發(fā)疹，夜啼驚啼，甚至肝風(fēng)心火相煽，邪熱內(nèi)陷手足厥陰，以致陰不濟(jì)陽，柔不濟(jì)剛，筋脈失養(yǎng)而出現(xiàn)高熱、昏迷、驚搐等以心火內(nèi)焰為特征的臨床癥狀。

雖然小兒“心常有余”多表現(xiàn)為實(shí)證、熱證，但由于心亦處于發(fā)展而未完全成熟的階段，“腎常虛”，陰常不足，心無以滋助，心血不足，表現(xiàn)為心主血脈功能稚弱、心神亦稚弱?？梢姟靶某Ｓ杏唷睘橄鄬τ杏?，并非強(qiáng)實(shí)、成熟、完善之有余。故周永紅等［2］認(rèn)為“心常有余”病理上則應(yīng)當(dāng)分為虛證和實(shí)證，心經(jīng)的病變除了表現(xiàn)為煩躁、夜啼和口舌生瘡等心火有余的實(shí)證之外，尚有心氣不足，心神怯弱，易受驚嚇的一面，因而在治療上針對小兒心常有余的實(shí)證和虛證應(yīng)分別選用瀉實(shí)和補(bǔ)虛之法。

3 “心常有余”在兒科的臨床運(yùn)用

3.1 “心常有余”的辨證 心屬火，所主驚與熱，為君主之官而主神明，又為生之本而主血脈，小兒初生雖臟腑嬌嫩，形氣未充，但“心常有余”，生機(jī)旺盛，加之，知覺未開，易聞易動，易喜易怒，易驚易怯，故諸熱驚悸、舌爛夜啼、口渴引飲、手足動搖、神亂不安、昏迷等均為本臟所病。根據(jù)萬全的學(xué)術(shù)思想，其臨床辨證主要有以下方面［1］：（1）察色診脈、辨虛實(shí)：心主血脈，色者，血之萃；脈者，心之合。如色見紅潤，脈來大數(shù)者，此心氣有余之象，其兒易養(yǎng)；如色見昏暗，脈來沉細(xì)者，此為不足，其兒多病難養(yǎng)。（2）候舌：舌者，心之苗，熱則舌破成瘡。（3）詢問臥姿情況：心藏神，熱則神亂而臥不安，心氣熱者，喜合面睡臥；心氣實(shí)者，氣上下行澀，合面則氣不通，喜仰臥；心熱上竄者，則努其身而直伸。（4）詢問飲水、發(fā)搐情況：心屬火，火盛則津液干而病渴；心惡熱，與風(fēng)相搏則發(fā)搐，故肝生風(fēng)，得心熱則搐。（5）診斷兼證：辨別是否兼雜其他臟腑的病癥。

3.2 “心常有余”的治療 小兒“心常有余”所表現(xiàn)出來的病癥多為驚為熱，故萬全認(rèn)為“心熱病生于內(nèi)者，宜導(dǎo)赤散、瀉心湯、東垣安神丸之類；生于外者，如口舌生瘡，洗心散主之［1］?！睔v代醫(yī)家治療“心常有余”所表現(xiàn)的實(shí)證亦多以清心安神、清熱瀉火為主，選方多用導(dǎo)赤散、瀉心湯加減。《內(nèi)經(jīng)》指出心為君主之官，主明則下安，主不明則十二官危，五臟相生相克，相互影響，故心病者若出現(xiàn)諸多兼證時除了處理心臟的病證還應(yīng)當(dāng)對兼證辨證治療，如文穎娟等［3］總結(jié)萬全的治療方法：兼見肝證，則發(fā)熱而搐，宜木通散主之；兼見脾證，則嗜臥，夢中咬牙，多驚，宜錢氏安神丸；兼見肺證，則發(fā)熱作搐而喘，宜清寧散主之；兼見腎證，為驚癇，發(fā)則忽然臥仆，咬牙抽搐，手足逆冷，發(fā)過即醒，精神恍惚，治以定志丸。

需要指出的是，但頭汗出為小兒“心常有余”的正常現(xiàn)象，不必特殊處理，如《幼科發(fā)揮》所言“汗者，心之液也。唯頭汗不必治。小兒純陽之體，頭者諸陽之會，心屬火，頭汗者，炎上之象也，故頭汗者，乃清陽發(fā)越之象，不必治也［4］?！?/p>

3.3 臨證運(yùn)用舉隅

3.3.1 清心安神法治療小兒夜啼、驚啼 小兒夜啼、驚啼心經(jīng)積熱證多見于心火旺盛的嬰幼兒。臨證可見患兒睡喜仰臥，見燈火或上半夜啼哭尤甚，啼時有汗，啼聲響亮，煩躁不安，口氣熱，腹肚緩和，面赤唇紅，舌尖邊紅，苔黃，小便短黃或大便干結(jié)，指紋青紫。治療以清心導(dǎo)赤，瀉火安神為主，方用錢氏導(dǎo)赤散加減。日常亦可選用竹葉燈心乳作為藥膳進(jìn)行調(diào)理，方用淡竹葉6g、燈心草1.5g、人乳汁（或牛乳）100mL，先煎竹葉、燈心草，取汁50mL后兌入乳汁和勻，日飲數(shù)次。

3.3.2 清心泄熱法治療小兒驚疳 小兒驚疳又稱心疳，是指小兒疳證與心經(jīng)熱證并見，為五疳之一。臨床證見患兒面紅，眼中有紅絲，高熱，有汗，時時驚煩，咬牙弄舌，口燥渴飲，口舌生瘡，胸膈煩悶，睡喜伏臥，食欲不振，肌肉消瘦。多因恣食肥甘，積滯生熱，熱傳心經(jīng)所致。治宜清心導(dǎo)熱，方用瀉心導(dǎo)赤湯。若見患兒驚疳欲發(fā)驚搐，亦可使用茯苓丸、錢氏安神丸。

3.3.3 清心瀉火法治療小兒咳嗽 小兒咳嗽多從肺系論治，然而《素問·咳論》早已提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”“咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”。臨床上小兒“心常有余”，心火易炎，發(fā)生咳嗽時容易表現(xiàn)（或轉(zhuǎn)變）為口渴，咽喉腫痛，舌質(zhì)及舌尖紅，脈洪數(shù)之象。這是由于小兒心火過旺，煎熬津血，損傷肺金，致使肺失宣降而致上氣咳嗽。治療上張敏濤［5］提出以濟(jì)生桔梗湯去當(dāng)歸、黃芪、防風(fēng)，或以涼膈散去芒硝、大黃，加黃連、竹葉、山梔，清心瀉火。上炎之火清，則喉道暢，咽腫喉痹可愈。

3.3.4 清心豁痰法治療小兒注意力缺陷多動癥 小兒“心常有余”、“肝常有余”，心火亢則神明受擾，以致注意力不集中，神思渙散，心煩。肝有余?；穑梢娦弘y以靜坐，沖動任性，性情急躁易怒。故本證以多動多語，煩躁不寧，難以自制，胸中煩熱，懊憹不眠，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為特征。治宜清熱瀉火，化痰寧心，方用黃連溫膽湯加減。劉成全等［6］認(rèn)為亦可使用經(jīng)驗(yàn)方安神定志靈（藥物組成：醋柴胡、黃芩、連翹、決明子、鉤藤、郁金、石菖蒲、天竺黃、當(dāng)歸、益智仁、制龜板、炙遠(yuǎn)志）。諸藥合用共奏清心豁痰、安神定志之效。

“心常有余”是中國古代醫(yī)家對于小兒心的生理病理特點(diǎn)的概括描述，生理上，它保證和促進(jìn)了小兒正常生長發(fā)育；病理上，其治法多采用清心安神、清熱瀉火為主，但用藥不可攻伐太過，以免引起新的病證。此外亦有因心神怯弱致病，當(dāng)從補(bǔ)益心之氣血方面論治。

［1］邵金階.萬氏兒科精華［M］.武漢：武漢大學(xué)出版社，1996：4.

［2］周永紅，陳利國.從《素問·調(diào)經(jīng)論》看小兒五臟“三不足兩有余”理論［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2009，1（5）：468－469.

［3］文穎娟，潘桂娟.萬密齋五臟分證論治思想淺析［J］.時珍國醫(yī)國藥，2011，22（7）：1718－1719.

［4］萬全.幼科發(fā)揮［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005：6.

［5］張敏濤.淺談小兒咳嗽的五臟證治［J］.光明中醫(yī)，2011，26（6）：1232－1233.

［6］劉成全，韓新民，尹東奇.兒童多動癥從痰辨治四法淺析［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，16（10）：3－5.