朱浩宇， 馮曉純， 米佳

過敏性紫癜又稱亨－舒綜合征，是一種以小血管炎為主要病變的血管炎綜合征。臨床表現(xiàn)為特征性皮疹，常伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血及蛋白尿、血尿［1］。根據(jù)其臨床特點(diǎn)，分為皮膚型、腹型、腎型、關(guān)節(jié)型及混合型5型。其中，以腹痛、惡心、嘔吐及便血或大便潛血陽性等消化道癥狀者為主的稱為腹型過敏性紫癜。流行病學(xué)研究提示過敏性紫癜的發(fā)病率為（13.5～18.0）／10萬，好發(fā)年齡為3～10歲［2］。大約80%的過敏性紫癜患者有消化道癥狀［3］。西醫(yī)多采用激素治療為主，雖然癥狀緩解較快，然而病情易反復(fù)，藥物副反應(yīng)較大，患兒及家長(zhǎng)難于接受。中醫(yī)藥治療腹型過敏性紫癜取得一定成效，但中醫(yī)臨床各家對(duì)于腹型過敏性紫癜的病因病機(jī)和辨證論治，尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。結(jié)合本病的證候和病機(jī)特點(diǎn)，本文從絡(luò)病理論出發(fā)，結(jié)合臨床實(shí)踐，探討兒童腹型過敏性紫癜的病機(jī)特點(diǎn)及辨證論治。

1 絡(luò)病理論治療腹型過敏性紫癜的學(xué)術(shù)思想

1.1 病機(jī)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)古籍文獻(xiàn)里無紫癜病名，根據(jù)其臨床特征，當(dāng)屬“血證”范疇，并與“斑毒”“葡萄疫”“紫癜風(fēng)”等病證相似。絡(luò)病理論認(rèn)為，絡(luò)脈包括分布于體表或在外可視的黏膜部位的陽絡(luò)和循行于體內(nèi)、布散于臟腑的陰絡(luò)。在人體內(nèi)的空間位置呈現(xiàn)為外（陽絡(luò)）－中（經(jīng)脈）－內(nèi)（陰絡(luò)）的分布規(guī)律。具有運(yùn)行氣血津液、滲灌臟腑百骸、溝通上下內(nèi)外，把由經(jīng)脈縱向線性運(yùn)行的氣血通過絡(luò)脈橫向面性彌散到全身，對(duì)生命機(jī)體起到滲灌濡養(yǎng)的作用。外感六淫邪氣或飲食起居失宜，均可傷及絡(luò)脈，六淫外邪先傷陽絡(luò)、飲食情志易傷陰絡(luò)。絡(luò)脈作為氣血運(yùn)行的通道，也是病邪傳變的通道，六淫外邪先傷陽絡(luò)，繼而由陽絡(luò)至經(jīng)甚則滯于陰絡(luò)；飲食情志失宜則可直中陰絡(luò)，通過不同的路徑傳變，傷及絡(luò)脈則導(dǎo)致絡(luò)脈功能障礙及結(jié)構(gòu)損傷的自身病變；同時(shí)又會(huì)導(dǎo)致絡(luò)脈病變的致病因素及絡(luò)脈病變引起繼發(fā)性的臟腑組織病理變化。病邪傷及絡(luò)脈則易形成易滯易瘀、易入難出、易積成形的絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)，從而出現(xiàn)絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)虛成積、熱毒滯絡(luò)、絡(luò)脈損傷、絡(luò)虛不榮等絡(luò)病基本病機(jī)變化［4］。根據(jù)絡(luò)病理論，腹型過敏性紫癜因外感六淫邪氣或飲食起居失宜，通過外－中－內(nèi)或直中兩種傳變途徑，傷及胃絡(luò)、腸絡(luò)，出現(xiàn)胃、腸絡(luò)脈的功能障礙及結(jié)構(gòu)損傷的自身病變；同時(shí)又出現(xiàn)繼發(fā)性胃腸組織病理變化，從而發(fā)為腹型過敏性紫癜。邪毒留滯于胃腸絡(luò)脈可使胃絡(luò)、腸絡(luò)氣血輸布運(yùn)行障礙，升降出入變化失常而致絡(luò)氣郁滯，日久而致絡(luò)脈瘀阻，胃腸絡(luò)脈病變又可導(dǎo)致胃腑腸腑功能失調(diào)，出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)。瘀阻氣血不通而痛即“通則不痛”。腹痛是絡(luò)病突出的臨床表現(xiàn)，胃腑腸腑功能失調(diào)即出現(xiàn)嘔吐、惡心。同時(shí)在絡(luò)脈瘀阻的基礎(chǔ)上，又可發(fā)生絡(luò)脈絀急，從而使上述癥狀更加嚴(yán)重。此外，邪毒損傷絡(luò)體，血液不循常道，溢于脈外，則可出現(xiàn)便血、吐血等胃腸道出血癥狀。根據(jù)絡(luò)病理論，筆者認(rèn)為腹型紫癜的病位在陰絡(luò)（胃絡(luò)、腸絡(luò)），邪毒滯絡(luò)為腹型紫癜的發(fā)病之本，基本病理環(huán)節(jié)為絡(luò)脈瘀阻。

1.2 辨證施治 絡(luò)病的病理本質(zhì)為不通，其治療以保持絡(luò)脈通暢為目的，治療原則是以通為用。根據(jù)腹型過敏性紫癜病機(jī)特點(diǎn)，擬理氣活血，化瘀通絡(luò)為治療大法，選用桃仁紅花煎加減。本方出自《素庵醫(yī)案》，臨床運(yùn)用極其廣泛，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出婦科的應(yīng)用范圍。該方是在桃紅四物湯基礎(chǔ)上化裁而來，以祛瘀通絡(luò)為核心，輔以養(yǎng)血、行氣。方中以強(qiáng)勁的破瘀之品桃仁、紅花為君，力主活血化瘀通絡(luò)；臣以當(dāng)歸、川芎，活血行氣、養(yǎng)血通絡(luò)。生地、赤芍，清熱涼血、活血散瘀；佐以香附、青皮、乳香，辛香走竄，行氣通絡(luò)。佐以延胡索、丹參，活血祛瘀，通絡(luò)止痛。全方配伍得當(dāng)，使瘀血祛、氣機(jī)暢。在臨床應(yīng)用中隨證加味，血熱妄行，皮膚紫斑加水牛角、丹皮；絡(luò)脈絀急，腹痛劇烈加全蝎、蟬蛻；濕熱中阻，惡心嘔吐加黃連、半夏；絡(luò)脈損傷，吐血便血加槐花、地榆。

2 典型病例

陳某，男，7歲，2012－03－16初診。雙下肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑3d，腹痛1d?；純河诰驮\前3d，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，色鮮紅，大小不等，撫之礙手，壓之不褪色。遂就診于長(zhǎng)春市某醫(yī)院，理化檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.9×109／L，中性粒細(xì)胞50.3%，淋巴細(xì)胞42.6%，單核細(xì)胞4.3%，紅細(xì)胞3.58×1012／L，血紅蛋白124g／L，血小板計(jì)數(shù)233×109／L；尿、便常規(guī)正常；束臂實(shí)驗(yàn)陽性；出凝血時(shí)間正常。中醫(yī)診斷為紫癜（腹型），西醫(yī)診斷為過敏性紫癜。給予口服氯雷他定片、蘆丁片等藥物治療2d，病情未見好轉(zhuǎn)。就診前1d，患兒又出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，以臍周為主，伴有嘔吐，呈非噴射狀，吐物為胃內(nèi)容物。癥見：雙下肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，腹痛，以臍周為主，時(shí)有嘔吐，食納差，夜臥不安，大便正常，小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌下脈絡(luò)紫粗，脈滑數(shù)。治以理氣活血，化瘀通絡(luò)，予桃仁紅花煎加減：紅花、桃仁、當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍、延胡索、丹參各9g，香附、乳香、青皮、清半夏各6g，黃連3g。3劑。水煎服，日1劑，分3次服用。囑其父母配合清淡飲食，避免接觸過敏物。

2012－03－19二診。腹痛減輕，無嘔吐，無新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑變淡，舌質(zhì)紅，苔黃膩減輕，舌下脈絡(luò)紫粗減輕，脈滑數(shù)。繼服3劑。

2012－03－21三診。無腹痛，無嘔吐，無新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑消褪，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)略紫粗，脈和緩有力。前方去黃連、清半夏。繼服前方5劑，諸癥消失，無其他不適。停藥后隨訪1年，未復(fù)發(fā)，臨床痊愈。

3 討論

腹型紫癜屬于中醫(yī)“腹痛”“嘔血”“便血”等范疇。大多數(shù)醫(yī)家中醫(yī)辨治本病以實(shí)證、熱證為多，故治療多采用清熱解毒、涼血止血等治法。筆者認(rèn)為臨床上不可一見過敏性紫癜即妄投寒涼，徒傷陽氣，因血得熱則行，得寒則凝，由于寒主收引凝滯，故使溢出脈外之血凝滯不暢，瘀于肌膚之間而成瘀血，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，進(jìn)一步加重腹型紫癜的消化道癥狀。

本例患兒以邪毒滯于胃腸絡(luò)脈為病因，以絡(luò)脈瘀阻為病機(jī)特點(diǎn)，故擬理氣活血，化瘀通絡(luò)的治療大法，選用桃仁紅花煎加減。蓋一切血證者，無外乎血虛、血瘀、血熱、血寒、血溢之類也，故無論外傷瘀血作痛、婦人諸疾，還是內(nèi)傷雜病，凡屬營(yíng)血虛滯之證，需補(bǔ)血養(yǎng)血、調(diào)血和血者，皆可以四物湯為根本，本方因血瘀故改白芍為赤芍；血熱故改熟地為生地。赤芍和生地的運(yùn)用使原方活血作用增強(qiáng)。加桃仁，苦、甘，平，入心、肝、大腸經(jīng)。《本草綱目》曰“苦重于甘，氣薄味厚，沉而降，陰中之陽，手、足厥陰經(jīng)血分藥也?？嘁孕箿?，甘以生新血，故破凝血者用之。其功有四：治熱入血室，一也；泄腹中滯血，二也；除皮膚血熱燥癢，三也；行皮膚凝聚之血，四也。”紅花，辛、甘、苦，溫，入心、肝經(jīng)?！端幤坊x》曰“善通利經(jīng)脈，為血中之氣藥，能瀉又能補(bǔ)。若多用三、四錢，則過于辛溫，使血走散。同蘇木逐瘀血，合肉桂通經(jīng)閉，佐歸、芍治遍身或胸腹血?dú)獯掏?，此其行?dǎo)而活血也。若少用七、八分，以疏肝氣，以助血海，大補(bǔ)血虛，此其調(diào)暢而和血也。若只用二、三分，入心以配心血，解散心經(jīng)邪火，令血調(diào)和，此其滋養(yǎng)而生血也?！薄侗静菡x》曰“達(dá)痘瘡血熱難出，散斑疹血滯不消。”血瘀可阻礙氣機(jī)的調(diào)達(dá)以致氣滯，氣滯可進(jìn)一步加重血瘀，故配伍理氣活血藥物，加青皮、香附、乳香之類，共奏補(bǔ)血活血行氣之功。同時(shí)配伍延胡索、丹參，以通絡(luò)止痛。因患兒其嘔吐，舌質(zhì)紅，苔黃膩，又酌加黃連、清夏，以清熱燥濕，降逆止嘔。是故從該病的病機(jī)特點(diǎn)出發(fā)，立法選方，辨證施治，臨床療效滿意。由于該病臨床發(fā)病率逐年增高，亦為兒科難治之疾，目前尚無特效治療藥物，因此深入研究中醫(yī)藥病因病機(jī)，可為防治本病提供可借鑒的方藥及實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

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