張志華 張衛(wèi)連 陳乾安 陳愛珠 張燕飛 吳偉紅

內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色在高發(fā)區(qū)食管癌篩查中的應(yīng)用

張志華 張衛(wèi)連 陳乾安 陳愛珠 張燕飛 吳偉紅

食管癌是最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，是我縣重點(diǎn)防治的惡性腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道早期食管癌的5年生存率可達(dá)90%以上，而中、晚期食管癌的5年生存率尚不足10%，提高生存率和降低病死率的關(guān)鍵在于“三早”——早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，達(dá)到“三前”效果——癌前發(fā)現(xiàn)、癌前診斷、癌前治療[1]。我院內(nèi)鏡中心采用內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色，用于食管癌早期篩查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2012年1月5日至2012年6月28日，浙江省仙居縣白塔鎮(zhèn)40～69歲的人群，均無食管癥狀、無其它嚴(yán)重疾病、自愿參加并且能接受檢查者，簽署知情同意書后進(jìn)行篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有以下情況≥1項(xiàng)者不入選：（1）血清腫瘤標(biāo)志物升高、疑為食管疾病者；（2）既往有食管疾病或食管癌手術(shù)史者；（3）存在其它部位惡性腫瘤者；（4）有甲狀腺疾患或?qū)Φ膺^敏者；（5）胃鏡檢查禁忌證者。共入選志愿體檢者2 011例，其中男938例，女1 073例，年齡40～69歲，中位年齡53.7歲。

1.2 篩查方法[2-3]每例均采用常規(guī)內(nèi)鏡檢查+1.2%碘液（Lugol液）染色+指示性活檢技術(shù)。觀察并記錄食管黏膜碘染色前后顏色、形態(tài)和黏膜下血管紋理；在食管黏膜所發(fā)現(xiàn)的陽性區(qū)行組織活檢，依據(jù)陽性區(qū)大小決定活檢塊數(shù)，陽性區(qū)1cm以下活檢1塊，1～2cm活檢2塊，2cm以上活檢2塊。染色前已活檢的病例先用去甲腎上腺素生理鹽水液沖洗，切底止血及二甲基硅油液消泡處理，再作碘染色。

1.3 碘液染色前后食管病變內(nèi)鏡判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）陰性：染色前食管黏膜未見明顯異常改變；染色后食管黏膜被染成棕黑色。（2）陽性：染色前食管黏膜見有以下異常改變?nèi)纾杭t區(qū)、白區(qū)、白斑、白脊、黏膜粗糙、糜爛、斑塊、結(jié)節(jié)、潰瘍、腫物及狹窄等；染色后食管黏膜呈現(xiàn)不同程度的黃色區(qū)域（即不著色或淡著色區(qū)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用χ2撿驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果 本研究2 011例患者中檢出早期食管癌、食管異型增生共158例，占7.86%；其中食管輕度異型增生124例，占6.17%；食管中度異型增生21例，占1.04%；食管重度異型增生/原位癌12例，占0.60%；浸潤癌1例，占0.05%。本研究未發(fā)現(xiàn)有明顯不良反應(yīng)者。

2.2 早期食管癌、食管異型增生者碘液染色前后檢出率的比較 2 011例患者中食管癌、食管異型增生均為內(nèi)鏡下呈陽性表現(xiàn)而指導(dǎo)活檢被診出的，予碘液染色后內(nèi)鏡下呈陽性表現(xiàn)而指導(dǎo)活檢診出早期食管癌、食管異型增生共158例，檢出率為7.86%；而予碘液染色前內(nèi)鏡下呈陽性表現(xiàn)可指導(dǎo)活檢診出早期食管癌、食管異型增生的僅有48例，檢出率僅為2.39%。兩者間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=23.6，P＜0.01）。

3 討論

食管癌在我國惡性腫瘤病死率中居第2位，早期發(fā)現(xiàn)食管癌及癌前病變是提高食管癌預(yù)后的重要手段。胃鏡檢查是目前診斷食管癌及癌前病變的主要方法，但早期食管癌往往無癥狀或癥狀輕微，與食管炎等良性病變的癥狀相似，且兩者在X線和普通內(nèi)鏡下很難區(qū)分，造成許多早期食管癌患者的延誤診治[4]。由于碘可以與正常鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而產(chǎn)生顏色的改變[5]，顏色的深淺與鱗狀上皮內(nèi)糖原含量及癌變細(xì)胞在黏膜表面的暴露程度關(guān)系密切[6]，正常成熟的食管非角化鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)含豐富的與細(xì)胞代謝密切相關(guān)的糖原，遇碘后呈棕褐色或棕綠色，食管癌的細(xì)胞中糖原含量明顯減少甚至消失，碘染色后不著色，呈淺黃色、白色或淡粉色表現(xiàn)，不典型增生病灶的糖原含量減少，且與病變程度有關(guān)，呈不同程度的淡染色或不染區(qū)，重度不典型增生細(xì)胞糖原含量明顯減少，常與癌呈相似的不染表現(xiàn)。由于糖原僅存于鱗狀上皮的表層及淺棘層中，深棘層及基底層不含糖原，當(dāng)食管炎的表層細(xì)胞及棘層細(xì)胞受損，結(jié)構(gòu)失去完整性，使糖原含量減少，碘染后呈淡染或著色不均[1]。所以在內(nèi)鏡下噴灑盧戈液染色篩查可提高食管癌前病變和早期食管癌的診斷率[7]。

本研究表明：早期食管癌、食管異型增生者于內(nèi)鏡篩查時(shí)碘液染色后的內(nèi)鏡下陽性率明顯高于碘液染色前的內(nèi)鏡下陽性率，兩者有顯著差異；碘液染色后早期食管癌、食管異型增生者檢出率明顯高于碘液染色前的檢出率，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究所檢出的158例早期食管癌、食管異型增生者，其中有110例（占69.6%）在碘液染色前的內(nèi)鏡下表現(xiàn)是陰性的，正是基于碘液染色后內(nèi)鏡下呈陽性表現(xiàn)、指導(dǎo)活檢被診出的，從而避免了漏診。常規(guī)內(nèi)鏡檢查只能觀察到食管黏膜的顏色、色澤及一些形態(tài)改變，不能清楚窺視黏膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，而內(nèi)鏡下碘染色則間接體現(xiàn)了黏膜細(xì)胞的細(xì)微結(jié)構(gòu)的異常變化。有資料表明：約7%的早期食管癌病例是經(jīng)內(nèi)鏡下碘染色后指導(dǎo)活檢而發(fā)現(xiàn)的，特別是僅有色調(diào)改變的一些0～b型上皮內(nèi)癌，幾乎全是經(jīng)碘染而檢出的。因此，不能單憑臨床癥狀有無來決定是否進(jìn)行胃鏡檢查，應(yīng)用內(nèi)鏡下碘染色聯(lián)合指示性咬檢技術(shù)能顯著提高食管黏膜內(nèi)鏡下陽性率、顯著提高早期食管癌及癌前病變檢出率。內(nèi)鏡下碘染色的目的不僅在于發(fā)現(xiàn)癌癥于早期階段，更重要的在于發(fā)現(xiàn)病變于癌前階段，以達(dá)到早診早治。治療癌前病變是超前治療食管癌的新概念，有效阻斷癌變進(jìn)程，對(duì)預(yù)防食管癌的發(fā)生具有重大的意義[3]。

因此，內(nèi)鏡下碘染色檢查與常規(guī)胃鏡檢查相比較，可以明顯提高早期食管癌的診斷率，而食管癌好發(fā)于農(nóng)村、山區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)，這樣基層醫(yī)院非常有必要推廣應(yīng)用內(nèi)鏡下碘染色技術(shù)，碘染色后內(nèi)鏡檢查的不適感增加，患者反應(yīng)較大，適應(yīng)證要從嚴(yán)，除內(nèi)鏡原有禁忌證外，肝硬化、聾啞、藥物過敏體質(zhì)、哮喘等不宜做此項(xiàng)檢查,極

317300 仙居縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科