李文成 周桂云

（河北省香河縣人民醫(yī)院，河北 廊坊065400）

1 病例資料

患者，女，69 歲。 因不慎跌倒損傷左側(cè)腰部伴疼痛腫脹及腰部活動受限1 d，于2012 年4 月28日入院。 既往無哮喘發(fā)作史及藥物過敏史。 體檢：體溫（T）36.5℃，脈搏（P）80 次/min，呼吸（R） 20次/min，血壓（BP） 110/70 mmHg。經(jīng)B 超、X 線等檢查，未見內(nèi)臟損傷及骨折征象，診斷為腰椎間盤突出癥。 入院后給予紅花注射液（山西某藥業(yè)公司，批號：11112302） 20 mL，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL 靜脈滴注，40 滴/min。 約10 min 后患者突然呼之不應(yīng)，面色蒼白，R 26 次/ min，立即停本組液體，更換輸液器，更換0.9%氯化鈉注射液250 mL。 16：03 給予患者氧氣吸入8 L/min，給予多 參 數(shù) 監(jiān) 護(hù)，P 60 次/ min，R 28 次/ min，BP 85/56 mmHg，血氧飽和度（SaO2） 88%。 16：04 給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg 入壺，16:05 給予腎上腺素注射液1 mg 入壺。16：08 P 40 次/ min，R 30 次/ min，BP 102/58 mmHg，SaO289%，給予腎上腺素注射液1 mg 入壺。 16：10 患者意識清醒，煩躁不安，訴胃部不適，嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物，量約20 mL，P 48 次/ min，R 34 次/ min，BP 160/86 mmHg，SaO288%，給予腎上腺素注射液1 mg 入壺。 16：13 P 70 次/ min，R 36 次/ min，BP 178/98 mmHg，SaO286%，急查心電圖報告：竇性心律，低電 壓。 16:20 P 78 次/ min，R 42 次/ min，BP 140/72 mmHg，SaO287%。 16:25 P 62 次/ min，R 40 次/ min，BP 100/61 mmHg，SaO288%，患者嘔吐出胃內(nèi)容物，量約200 mL，鮮紅色血液約5 mL，給予注射用泮托拉唑鈉40 mg 入壺。 16:30 P 54次/ min，R 38 次/ min，BP 92/52 mmHg，SaO286%，給予甲氧氯普胺注射液10 mg 入壺。 16：32 P 56 次/ min，R 36 次/ min，BP 88/54 mmHg，SaO288%，給予腎上腺素注射液0.3 mg 入壺。16：36 P 68 次/min，R 34 次/min，BP 86/58 mmHg，SaO286%，給予甲氧氯普胺注射液10 mg 入壺。16：37 P 72 次/min，R 36 次/min，BP 84/54 mmHg，SaO288%，給予鹽酸苯海拉明注射液20 mg 肌肉注射，地塞米松磷酸鈉注射液10 mg 入壺。16：41 P 82 次/ min，R 30 次/ min，BP 125/75 mmHg，SaO278%，急查血常規(guī)、血生化。 16：45 P 80 次/ min，R 30 次/ min，BP 113/78 mmHg，SaO278%，給予腎上腺素注射液0.3 mg 入壺，面罩吸氧10 L/min。 16：50 P 78 次/ min，R 34 次/ min，BP 82/58 mmHg，SaO276%，給予0.9%氯化鈉注射液500 mL 加多巴胺注射液200 mg，乳酸鈉林格注射液500 mL。16：55 P 80 次/ min，R 42 次/ min，BP 120/80 mmHg，SaO280%，血常規(guī)報告：白細(xì)胞10.0×109/L，中性粒細(xì)胞47.3%，淋巴細(xì)胞比率44.7%，血紅蛋白141 g/L，血生化報告：鉀3.37 mmol/L，三酰甘油2.84 mmol/L，葡萄糖9.36 mmol/L，總蛋白59.8 g/L，堿性磷酸酶152 U/L，D-二聚體1.76 μg/mL。17：05 P 82 次/ min，R 33 次/ min，BP 112/82 mmHg，SaO284%，急查血氣分析。 17：10 P 78 次/ min，R 32次/min，BP 106/68 mmHg，SaO286%，給予10%氯化鉀注射液加入0.9%氯化鈉注射液500 mL 多巴胺注射液200 mg 液中靜脈滴入。17：20 血氣分析報告：動脈氧分壓61.2 mmHg，總二氧化碳22 mmol/L，實際堿剩余－4.8 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余－5.2 mmol/L，SaO289.5%。 17：25 患者意識清晰，呼吸急促，17：30 患者呼吸道有痰鳴音，咳出血性痰液5 mL。17：50 急查床旁胸片，18：00 胸片結(jié)果報告：兩肺間質(zhì)性改變，兩肺透光度降低，考慮肺水腫，兩肺炎性改變。 18：10 給予鹽酸苯海拉明注射液20 mg 肌肉注射，經(jīng)過127 min 搶救后患者P 78次/min，R 32 次/min，BP 106/68 mmHg，SaO284%，繼續(xù)靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500 mL 多巴胺注射液200 mg 觀察治療。

2 討論

紅花注射液為菊科植物紅花中提取的呈黃色至棕紅色的滅菌水溶液，主要成分有紅花黃色素、紅花苷、紅花多糖、紅花醌苷和新紅花苷等， 具有活血化瘀、抗血栓作用。 其機(jī)理是，抑制腺苷二磷酸（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集，增加纖維蛋白溶解，抑制血小板凝集及血栓形成，同時還有增加冠脈血流量，營養(yǎng)心肌等作用，臨床上主要用于閉塞性腦血管病、冠心病，脈管炎。 用法用量如下：①用于治療閉塞性腦血管?。红o脈滴注，15 mL/ 次，用10%葡萄糖注射液250～500 mL 稀釋后應(yīng)用，1次/ 日。 ②治療冠心?。红o脈滴注，5～20 mL/ 次，用5～10%葡萄糖注射液250～500 mL 稀釋后應(yīng)用，1 次/ 日。 ③治療脈管炎，肌肉注射，2.5～5 mL 次，1～2 次/ 日。 藥品說明書上藥品不良反應(yīng)（ADR）顯示：一是過敏體質(zhì)偶有皮疹，二是紅花花粉過敏者易出現(xiàn)呼吸急促、高熱等。該患者用藥10 min 出現(xiàn)過敏性休克，分析與以下因素有關(guān)：

2.1 中藥注射劑由于受到中藥材提取技術(shù)的限制，藥品質(zhì)量有時難以得到保證。原因有二：①中藥注射劑成分復(fù)雜，常含有多種活性成分，它們多為大分子物質(zhì)，這些大分子物質(zhì)既具有免疫原性，又具有免疫反應(yīng)性；②中藥制劑的質(zhì)量不穩(wěn)定，原藥材產(chǎn)地不固定，缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量控制指標(biāo)偏少，不溶性微粒難以控制，在制備工藝上質(zhì)量不穩(wěn)定，另外中藥注射劑在生產(chǎn)過程中為了提高藥物的溶解度和穩(wěn)定性，加入過量的助溶劑、穩(wěn)定劑等添加劑，因此中藥制劑極易引起寒顫，發(fā)熱，胸悶，心慌甚至過敏性休克[1]。 而且該藥說明書中也明確指出貯存不當(dāng)會使藥品發(fā)生渾濁、沉淀等水解反應(yīng)，提示該藥質(zhì)量不是很穩(wěn)定，應(yīng)嚴(yán)格按要求密封、避光貯存，使用時應(yīng)密切觀察注射液是否有渾濁、沉淀產(chǎn)生，如有上述現(xiàn)象，應(yīng)禁止使用。

2.2 紅花使用劑量偏大，藥物濃度偏高，起始滴速過快。根據(jù)紅花注射液推薦劑量，每次最大劑量為20 mL，該患者所用劑量為20 mL，雖未超最大劑量，但該患者為69 歲的老年患者，用量應(yīng)為成人劑量的3／4 左右，劑量明顯偏大，國家中醫(yī)藥管理局會同有關(guān)部門組織專家制定的《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出：有使用劑量范圍的中成藥，老年人使用劑量應(yīng)取偏小值。藥品說明書推薦20 mL 的紅花注射液所用溶媒應(yīng)為500 mL，醫(yī)師擔(dān)心溶媒用量過大會導(dǎo)致患者心臟負(fù)荷增加，因此20 mL 的紅花注射液所用溶媒為250 mL，致使藥物濃度明顯偏高，藥物濃度高會導(dǎo)致單位時間內(nèi)所輸注體內(nèi)的藥物劑量迅速增加。 根據(jù)報道首次使用紅花注射液時，開始滴速應(yīng)控制在20～30滴／min，如無ADR 時才可將滴速調(diào)至40～60 滴／min[2]，而該患者開始滴速即為40 滴／min，尤其對于老年患者滴速明顯過快。劑量偏大，藥物濃度偏高，起始滴速過快均會導(dǎo)致藥物進(jìn)入機(jī)體后引發(fā)的藥理作用迅速增強(qiáng)，因而會增加由于藥理作用增強(qiáng)引發(fā)的A 類ADR 的發(fā)生幾率。

2.3 使用溶媒錯誤，紅花注射液說明書明確指出所用溶媒為5～10%葡萄糖注射液，該患者為一老年人，醫(yī)師當(dāng)時考慮老年患者有可能糖耐量下降，如選用葡萄糖注射液為溶媒，有可能引起患者血糖升高，故選用0.9%氯化鈉注射液做溶媒，但醫(yī)師忽略了pH 值對中藥注射液質(zhì)量的影響，5%～10%葡萄糖注射液的pH 值偏酸性， 0.9%氯化鈉注射液pH 值為中性，pH 值相差很多，而pH 值改變會增加中藥注射液的不穩(wěn)定性，導(dǎo)致注射液中某些成分析出，而引發(fā)ADR 的發(fā)生[3]。

2.4 超適應(yīng)證用藥，該藥說明書中明確指出用于治療閉塞性腦血管病、冠心病，脈管炎。 而此病例為一腰椎間盤突出癥患者，用藥指征不明顯，屬于超適應(yīng)證用藥。 因此中藥的辨證施治問題應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員的高度重視，提醒醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥，以避免或減少中藥注射劑所致的ADR的發(fā)生。 其實治療腰椎間盤突癥保守治療的方法很多，如熱敷療法、針灸治療、中藥直接外敷法、牽引治療、正骨、推拿手法治療，甚至單純臥床休息也是一種傳統(tǒng)而有效的治療方法。

3 結(jié)論

紅花注射液是臨床治療心腦血管疾病的重要藥物之一，而且使用人群多為中老年患者，為減少該藥ADR 的發(fā)生，建議應(yīng)加強(qiáng)紅花注射液臨床應(yīng)用的監(jiān)測，在使用紅花注射液前臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者有無藥物過敏史，過敏性體質(zhì)者不用或慎用。 使用過程中，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行動態(tài)觀察，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的輸液配伍，同時本品不能與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用。輸注本品前后，應(yīng)用適量稀釋液對輸液管道進(jìn)行沖洗，避免輸液的前后2 種藥物在管道內(nèi)混合，引起ADR。 并嚴(yán)格控制滴速。一般宜采取緩慢滴注，開始控制滴速在20～30 滴/min，如無ADR 可將滴速調(diào)至40～60 滴/min，尤其對老年，體弱或伴有多系統(tǒng)疾病的患者在使用中藥注射液時應(yīng)謹(jǐn)慎，加強(qiáng)觀察。一旦發(fā)生ADR，立即停藥，及時對癥處理，避免造成嚴(yán)重后果。

[1] 杜守穎.中藥注射劑面臨的危機(jī)與發(fā)展機(jī)遇[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9（4）：246-247.

[2] 李海霖，李生洪.紅花注射液的不良反應(yīng)及其防治[J].中成藥，2008，30（8）：附15- 附16.

[3] 閻愛榮，彭芳辰.10 種中藥注射液的不良反應(yīng)及相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28（9）：765-766.