施瑛 陳偉萍 管君花

重度織紋螺中毒行血漿置換治療的護理

施瑛 陳偉萍 管君花

織紋螺又稱錐形螺，屬貝類織紋螺科，種類較多，是沿海地區(qū)經(jīng)常食用的貝類海產(chǎn)品，時有中毒的發(fā)生。其所含的毒素可能系麻痹性貝類毒素（PSP），該毒素是一種神經(jīng)毒，水溶性，能耐熱、耐酸，有類似于箭毒的肌肉麻痹作用，其致毒物質能阻斷神經(jīng)沖動傳導所必需的鈾離子進入神經(jīng)細胞及骨骼肌細胞，從而阻斷神經(jīng)沖動的傳導及肌肉細胞的極化[1]。我院監(jiān)護室自2008年5月至2011年10月總共收治重度織紋螺中毒5例，均采用了血漿置換術搶救，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例患者中，男3例，女2例，年齡28～68（48±12）歲。均為食用織紋螺后出現(xiàn)急性中毒，食用至就診時間為2～5h，其中3例出現(xiàn)頭暈，口舌麻木，繼之出現(xiàn)手足麻木，四肢無力，發(fā)音困難，聲音嘶啞及呼吸費力臨床表現(xiàn)，2例出現(xiàn)意識障礙為中度昏迷，兩側瞳孔散大，呼吸費力，呈點頭樣呼吸的臨床表現(xiàn)。5例患者均進行了氣管插管，其中2例進行呼吸機輔助通氣。

1.2 血漿置換方法 予5～10L溫水洗胃后盡快行血漿置換。由股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入單針雙腔血透管，血漿置換前先用肝素鈉鹽水沖洗濾過膜和管路，首劑量為0.9%氯化鈉溶液20ml加肝素鈉20mg靜脈推注，維持量則根據(jù)跨膜壓及患者凝血酶原時間來調整。如管道通暢，生命體征平穩(wěn)，跨膜壓及動脈壓、靜脈壓值穩(wěn)定，則調節(jié)血液泵速為120～150ml/min,置換液速度在30ml/min以內(nèi)。持續(xù)時間為3～4h，使用新鮮冰凍血漿2 500～3 000ml。

1.3 治療結果 5例患者行血漿置換后均進行護肝、抗炎、利尿補液等綜合治療及細心護理，控制各種并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咭庾R逐漸轉清，四肢肌力恢復，呼吸平穩(wěn)，各項生理生化指標正常，住院5～10d后均痊愈出院。

2 護理

2.1 心理護理 患者因驟然起病，病情重，加上對血漿置換治療缺乏認識，故對自己的病情和治療十分擔心，表現(xiàn)為恐懼和不安，護士應與患者及家屬多交流，介紹血漿置換術的工作原理，現(xiàn)行目的，實施過程及該項治療的優(yōu)點及成功案例，教會患者如何配合。良好的心理疏導與溝通后，患者及家屬的心理壓力明顯減輕，能樂觀地面對病情變化，可以提高血漿置換療法的療效。

2.2 病情觀察 PSP對人體的作用機制主要是選擇性地阻斷細胞膜對Na+的通透性,阻礙神經(jīng)傳導，使神經(jīng)呈麻痹狀態(tài)，當人體攝入后，毒素會迅速釋放并呈現(xiàn)毒性作用，潛伏期僅數(shù)分鐘或數(shù)小時，首先是感覺神經(jīng),然后是運動神經(jīng)，也可因阻斷心臟的快Na+通道，失去興奮性并導致心律失常。毒素還可直接刺激胃腸道，引起一系列消化系統(tǒng)癥狀[2]。癥狀包括四肢肌肉麻痹、頭痛惡心、流涎發(fā)燒、皮疹等，嚴重者出現(xiàn)腦干麻痹，導致呼吸循環(huán)衰竭。人類攝入超過一定限量的PSP時，其致死率達100%。因此要持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸節(jié)律及頻率，監(jiān)測血氧飽和度的變化，密切觀察意識、瞳孔大小及對光反射，了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，每小時檢測血氣、血生化、血凝及電解質、酸堿平衡等情況，根據(jù)檢驗結果隨時調整碳酸氫鈉、電解質及肝素的用量。根據(jù)血氣分析的結果調整呼吸機的參數(shù)。注意監(jiān)測四肢肌力、肌張力、呼吸困難、抽搐、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等情況。本組5例患者中有2例出現(xiàn)肝功能損害伴凝血酶原時間延長，及時給予調節(jié)肝素用量并使用護肝藥物，定期進行凝血系列及肝功能檢測。2例出現(xiàn)呼吸費力呈點頭樣呼吸，血氣示酸堿平衡紊亂，及時給予行氣管插管并調節(jié)呼吸機參數(shù)。

2.3 血漿置換期間的護理

2.3.1 預防感染 行血液凈化操作時，應嚴格遵守無菌原則。醫(yī)護人員進行操作前應穿好工作服、戴好口罩、帽子，并更換清潔的鞋子，室溫以25～26℃為宜，濕度以50%～60%為宜[3]。

2.3.2 參數(shù)監(jiān)測 持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征的變化，尤其是治療開始的前15min，應每15min測血壓一次，治療開始時血泵速度不宜過快，從80～100ml/ min開始，根據(jù)血壓、心率、CVP的變化按20ml/min梯度逐漸調節(jié)血流量至120～150ml/min。每小時記錄血泵運轉、血流量、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種報警，動脈壓增高多為動脈管道血流不暢，應減少血泵速度或調整穿刺位置和方向，必要時調換動靜脈接口。靜脈壓增高可能提示管道折疊、扭曲，肝素量不足及回血不暢，應及時處理。另外還要嚴密觀察跨膜壓的變化，如持續(xù)出現(xiàn)跨膜壓升高，視患者凝血酶原時間，適當加大肝素鈉的用量或減慢血泵速度。如無效用0.9%氯化鈉溶液沖洗，并更換置換液，暫時停用新鮮冰凍血漿，換用復方氯化鈉500ml+白蛋白50ml。本組有1例在血漿置換后5min出現(xiàn)血壓下降，遵醫(yī)囑給予使用血管活性藥物，血壓回升后繼續(xù)治療。有1例出現(xiàn)凝血酶原時間明顯延長并伴有明顯的血尿及胃出血的表現(xiàn)，及時調整肝素用量并用魚精蛋白對抗。

2.3.3 血管通路維護 嚴格無菌操作，常選擇深靜脈（股靜脈）穿刺，因股靜脈管腔粗大，穿刺成功率高,且遠離心房，為正壓靜脈，置管在股靜脈時應做好會陰及穿刺部位皮膚的清潔干燥；置管在頸內(nèi)靜脈時應防止口腔內(nèi)分泌物、汗液污染敷料。注意觀察穿刺處有無血腫。治療期間應避免置管側肢體屈曲，妥善固定血路管。在昏迷期間，適當約束置管側肢體，加強導管保護。清醒患者做好宣教及相應的指導，保證治療順利進行。保持管路通暢，發(fā)現(xiàn)血濾器中有血凝塊，立即用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，沖洗前先減慢血流速度，防止入量過多、過快引起管路氣泡或患者心力衰竭[4]，本組患者無一例發(fā)生此癥狀。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察及處理 密切觀察患者有無皮疹、發(fā)熱、畏寒等血漿過敏癥狀，行血漿置換前先用糖皮質激素或口服抗組胺類藥物，預防變態(tài)反應的發(fā)生。進行血漿置換所采用的血漿是新鮮的同型冰凍血漿，含全部的凝血因子。在操作中采用現(xiàn)取、現(xiàn)融、現(xiàn)用的方法保證凝血因子不失去活性。用于融化血漿的溫度至關重要，使用恒溫箱控制水溫在37℃，絕不可忽冷忽熱。通過給置換液加溫，可以消除因大量置換液進入體內(nèi)而引起的寒冷，減輕患者的不適感。本組有1例在血漿置換時出現(xiàn)皮疹，經(jīng)對癥處理后30min癥狀緩解，無一例因治療引起怕冷、畏寒等癥狀。

2.4 基礎護理 患者易并發(fā)口腔、肺部、腹腔等部位的感染，注意觀察穿刺處有無滲血及不良反應，體溫是否升高，插管處是否疼痛，局部皮膚有無發(fā)紅等[5]。

2.5 健康教育 地處沿海的居民大多喜歡吃海鮮，織紋螺也是大家比較喜歡吃的食物，因此我們要加強宣傳工作，例舉有關織紋螺中毒的例子及中毒的相關癥狀，如食用后出現(xiàn)中毒癥狀的應及時就醫(yī)。

3 小結

5例織紋螺中毒患者發(fā)病急、病情重、病情變化快，行血漿置換治療，能迅速降低血漿濃度中毒物水平，置換時機應選擇在常規(guī)治療后越快越好，這樣才能達到及早清除毒物的目的。醫(yī)護人員嚴密觀察患者的病情變化，認真、細致做好血漿置換的臨床觀察和護理，是決定治療成敗的關鍵。

[1]菅向東,楊曉光,周啟棟.中毒急危重癥診斷治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:771-772.

[2]吳蕙嶺,章榮華,宋燕華,等.兩起疑似織紋螺中毒事件的實驗室調查[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志,2010,20(12):3455-3456.

[3]牛桂芬,趙承芳.持續(xù)血液透析患者的心理干預效果[J].護理研究, 2012,26(8):2267-2268.

[4]汪芳金,沈麗華.短時間血液濾過治療急性重癥胰腺炎的觀察與護理[J].護理與康復,2008,7(4):257-258.

[5]王淑文.血漿置換治療重癥肝炎的護理[J].護理實踐與研究,2007,4 (9):62－63.

2012-05-21）

（本文編輯：沈昱平）

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